急性心衰的诊治-2017.8

急救流程
急性左心衰竭
体位、吸氧、镇静 静脉用袢利尿 剂，西地兰a
SBP≥90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物
低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物
仍显著低血压或心源性休克
血管收缩药物
判断血压、血氧、尿量情况 低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤
推荐 推荐所有急性呼吸困难和疑似 AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或 MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。 入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测： a．12 导联 ECG； b. 胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心 源性或非心源性疾病。 c ．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、 BUN （或尿素）、血肌酐、电解质 （钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。 类别 I 级别 A
2mmol/L
实验室检查
心电图 X线胸片(CXR) 超声心动图(UCG) 化验检查：
心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高 利钠肽(BNP和NT-proBNP) 血气分析：非常规 尿素氮和肌酐 其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检 查、TSH
疑诊AHF的诊断方法推荐
急性心力衰竭的诊断及处理
深圳市孙逸仙心血管医院
目录
1
诊断及分类 急诊处理 稳定后管理
2
3
心力衰竭
是各种心血管疾病的严重和终末阶段 心血管领域尚未被攻克的“堡垒”
心衰是一种进行性加重的疾病
逐渐降低
心功能 和生活 质量
病死率
急性发作
疾病进展 心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因， 出院后前 3 个月的再入院风险高达 30%
IIa
Hale Waihona Puke Baidu
C
I
C
IIa
B
I
C
26
AHF患者氧气治疗和通气支持推荐
推荐 推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）
考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其 是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者 最好使用动脉血。
类别 I
IIa
级别 C
C
I C AHF 和SpO2＜90%或PaO2＜60 AHF mmHg（ 8.0 kPa）的患者， 对于非低氧血症的 患者，不应常规给氧！ 推荐氧疗，以纠正低血氧症。
“湿冷”患者，SBP是否<90 mmHg 否 是
正性肌力药 抵抗时考虑升压药 利尿剂(灌注矫正后) 若对药物无应答，可 使用机械循环支持
• • •
血管扩张剂 利尿剂 抵抗时考虑使用正 性肌力药 性肌力药
AHF 怎么办？
“利尿”与“扩血管”作用
“强心”的作用
住院心衰患者的监测和评估
每日测量体重，体液出入量； 监测脉搏，呼吸频率和血压； 每日/隔日监测肾功能和电解质； 出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。
25
AHF患者氧气治疗和通气支持推荐
推荐
推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）
类别
I
级别
C
考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其 是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者 最好使用动脉血。
AHF和SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）的患者， 推荐氧疗，以纠正低血氧症。 呼吸窘迫（呼吸频率＞25 次/分钟，SpO2＜90%）患者应考 虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解 呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。 无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法 治疗时，应定期监测血压。 如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）、 高碳酸血症（PaCO2＞50 mmHg（6.65kPa））和酸中毒 （pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。
ADHERE，147362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械 通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。
• 拟交感药物或血管收缩药物
– 除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用 – 在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低 血压状态
33
急性左心衰：非药物治疗
IABP
机械通气
（重组人 BNP）
正性肌力药
适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：
多巴胺：＜3 μg /(kg·min)选择性扩张肾动脉、促进利 尿；＞5 μg /(kg·min)正性肌力和收缩血管作用。从小 剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 多巴酚丁胺：2～20.0 μg /(kg·min)。不良反应：心律 失常、心动过速。 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25-50μg/kg静脉注射 （大于10min），继以0.25-1.0μg /(kg·min)静脉滴注 。 左西孟旦：钙增敏剂，首剂12μg/kg静脉注射（大于 10min），继之以0.1μg /(kg·min)静脉滴注，可酌情减 半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂 量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。常见不良反 应为低血压。 西地兰：适用于ADHF和心房颤动伴快速心室率患者。用法 ：0.4 mg+5%葡萄糖10 ml，缓慢静脉注射，可15 min重复 一次。AMI慎用。
Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野 下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤 血 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两 肺（超过肺野下1/2） 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿
Ⅲ级 Ⅳ级
目录
1 诊断及鉴别诊断 急诊处理 稳定后管理
I I I
C C C
I 对于血流动力学不稳的 AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和 功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。
C
9
诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值
排除急性心衰的切点：
BNP ﹤100 pg/mL NT-proBNP ﹤ 300 pg/mL 测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:
正性肌力药在急性心衰中的应用
指征： • 血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）
低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和 高心室充盈压 注意事项 短期应用：一旦灌注得以恢复,尽快撤出 密切监测血压、心率和心脏节律等 不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用。
血管升压药和支气管解痉药
血管收缩药物： 心源性休克患者去甲肾上腺素优于多巴胺
—— 急慢性心衰
的规范治疗
AHF不同阶段的治疗目标
即刻目标 （ED/ICU/CCU）： 中期目标 （住院）： 出院前和长期管理：
• 改善血流动力学和器 官灌注 • 恢复氧合 • 缓解症状 • 限制心脏和肾损伤 • 预防血栓栓塞 • 减少心肾损伤
• 确定病因与合并症 • 逐步调整治疗方案， 给予优化规范的药物 治疗，控制症状和充 血状态， • 适宜患者应考虑机械 装置并进行评估
CRRT/超滤
ECMO
心室机械辅助装置（LVAD）
目录
1 诊断及鉴别诊断
2 3
急诊处理 稳定后管理
慢性心衰长期口服药物是否停用？
• 慢性心衰急性失代偿：
– 应尽量继续使用（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂） – 以下情况停用：
• 血液动力学不稳定：SBP < 85 mmHg; 心率 < 50 bpm • 高血钾：K > 5.5 mmol/L) or 严重肾功能不全
急性心衰定义

一组多种病因引起的急性临床综合征：
是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出 现急性肺水肿或心源性休克； 伴有血浆利钠肽的显著升高； 常常危及生命，需要立即进行医疗干预。
表现 形式：
慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%） 新发心衰（占15-20%）
2
3
急性心衰的治疗目标
2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM： 急性心衰的院前和医院管理建议
• 首先强调“最佳治疗时间”（time-totreatment）：即必须尽早接受合理的治疗。
急性心衰患者入院前和 早期的治疗管理策略
无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监 测，必须几分钟之内完成， 给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗； 呼吸窘迫者: 无创通气 药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂 和/或利尿剂
• 对于新发心力衰竭
– 在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、β-受体阻 滞剂等）
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病因及诱因处理
病因需介入或
心外科治疗 —— 及时转诊 风湿性心瓣膜病 —— 心外科治疗
病因和诱因 处理原则
高血压、甲亢等的急性失代
偿期 —— 有效降压、抗甲
亢、抗心律失常 病因不明或无特异治疗
ACS需再灌注治疗 —— 急诊PCI，CABG
这种分类方法有助于指导临床治疗
11
基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征
低但 灌低 注灌 不注 等常 同伴 于随 低低 血血 压压
12
急性左心衰竭严重程度分级
临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者
分级 皮肤 肺部啰音
Ⅰ级
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
干、暖
湿、暖 干、冷 湿、冷
无
有 无/有 有
急性左心衰竭严重程度分级
呼吸窘迫（呼吸频率＞25 次/分钟，SpO2＜90%）患者应考 虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解 呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。 无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法 治疗时，应定期监测血压。
如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）、 高碳酸血症（PaCO2＞50 mmHg（6.65kPa））和酸中毒 （pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。
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急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
疑似急性心衰患者 评估血流动力学特征
是 (占急性心衰的95%)
存在充血症状？
否 (占急性心衰的5%)
“湿”患者
“干”患者 否 是 否 “干暖” 适当灌注 调节口服治疗 • • “干冷” 灌注不足，低血容量 扩容 若仍灌注不足，考虑 使用正性肌力药
适当的外周灌注？ 是 “湿暖”患者 SBP升高或正常 血管内体液再分布， 高血压表现为主导 • • 血管扩张剂 利尿剂 • • • 心源性体液潴留， 充血表现为主导 利尿剂 血管扩张剂 超滤(如利尿抵抗) • • • •
IIa
B
I
C
27
快速利尿
强效快速利尿，限制液体入量，500～1000 ml/24 h 速尿(呋塞米)：每次20～40 mg或80～100 mg 静脉注射或5～20 mg/h静脉滴注 托拉塞米：20～40 mg或80～100 mg静脉注射 新药：血管加压素拮抗剂——托伐普坦可用于 治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者 。7.5-15.0mg/d.
年龄(Y) <50 50<X<75 >75
NT-proBNP >450 (ng/L)
>900
>1800
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AHF临床分类
• 根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/ 体征（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分 类以下四类： • • • • 暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血） 冷干（低灌注，无充血） 暖干（灌注好，无充血）代偿
预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5
年病死率60%
AHF的诱发因素
肺栓塞 心律失常 ACS
心肌炎 围生期心肌病 心包填塞 高血压危象
AHF
感染
主动脉夹层
临床表现
症状
• 呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽
体征
急性肺水肿 心源性休克
• 两肺干湿罗音，S3/奔马律，心脏扩大/病理性杂音 • 极度气急、端坐呼吸、烦躁不安、频死感、口唇 发绀、冷汗淋漓、咯大量粉红色泡沫样痰 • 持续性低血压（SBP<90mmHg，>30min）； 血液动力学障碍；低灌注：皮肤湿冷、苍白或紫 绀；少尿甚至无尿；意识障碍；酸中毒；乳酸＞
多巴胺：>5 μ g /(kg·min) 静脉滴注 去甲肾上腺素：起始剂量0.02～0.04 μ g /(kg·min)，10 ～15 min增加一次剂量，直至获得满意的血压。
支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良 反应相对少，必要时可使用
AHF患者中需谨慎使用的药物
• 在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；