2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南

欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。

严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。

来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。

指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。

具体建议

指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：

早期复苏和防止进一步出血

1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。

2. 对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）。

3. 对于无脑疝征象的创伤患者，建议早期机械通气时采取正常范围的通气量（1C）。

出血的诊断与监测

4. 临床医师应结合患者的生理指标、损伤的解剖学类型、损伤机制和对早期复苏的反应来综合评估创伤出血的严重程度（1C）。

5. 对于出血部位明确的出血性休克患者，建议立即采取控制出血的措施，除非早期复苏有效（1B）。

6. 对于出血部位未明确的出血性休克患者，建议立即进行进一步的评估（1B）。

7. 对于怀疑躯干部创伤的患者，建议早期进行影像学检查[超声检查或计算机体层摄影（CT）]，以发现（胸腹腔）积液（1B）。

8. 对于有明显腹腔积液及血流动力学不稳定的患者，建议采取紧急干预措施（1A）。

9. 对于血流动力学稳定的患者，建议进行CT检查，以进一步评估病情（1B）。

10. 不建议采用单次的血细胞比容（Hct）测量值作为独立的实验室指标，来评估出血程度（1B）。

11. 建议将血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标（1B）。

12. 监测创伤后凝血病的常规指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，建议根据上述指标的综合测量值来指导止血治疗(1C)。

建议应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗(1C)。

组织氧合、液体治疗和低温

13. 如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100 mm Hg，直至严重出血得到控制 （1C）。

对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉压维持在≥80 m m H g(1C)。

14. 对于创伤出血引起低血压的患者，建议开始液体治疗（1A）。

对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗（1B）。

对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）。

如果应用胶体液，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内（1B）。

对于合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗溶液，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）。

对于血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）。

15. 若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）。

若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C）。

16. 建议早期采取减少热量丧失的措施，对低温患者进行加温，以维持正常的体温（1C）。

对于合并TBI的患者，一旦其他部位的出血得以控制，建议维持低温（3~35℃）≥48 h（2C）。

17. 建议将目标血红蛋白（Hb）水平维持在70~90 g/dL（1C）。

快速控制出血

18. 建议采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施，以尽早控制腹腔内出血。对于严重大出血至耗竭的患者，可以考虑采用钳夹主动脉（1C）。

19. 对于有出血性休克的骨盆环断裂的患者，建议立即采取闭合和稳定骨盆环的措施（1B）。

20．对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，建议尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血（1B）。

21. 对于合并严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，建议采取损伤控制性手术（1B）。

提示采取损伤控制策略的其他因素包括严重凝血病、低温、酸中毒、无法处理的重大解剖损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤（1C）。

对于血流动力学稳定的患者，若未合并上述因素，建议首先采用外科止血措施（1C）。

22. 对于实质性脏器损伤导致的静脉或中度动脉出血，可联合应用局部止血药物和填塞或其他外科止血措施（1B）。

出血和凝血病的管理

23. 建议尽早地监测并维持凝血功能正常（1C）。

24. 对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，先以1 g 负荷剂量输注，超过10 m in, 然后以1 g剂量静脉输注，超过8 h（1A）。