从《扶阳讲记》谈附子的临证应用

从《扶阳讲记》谈附子的临证应用

——北京中医药大学博导论坛第四讲

刘法洲老师

从《扶阳讲记》（以下简称《讲记》）附2中指出：《周易》在提示阴阳矛盾的对立、依存和消长转化的运动中，始终强调了“阳主阴从”的两者关系，如《彖传》中说：“大哉乾元，万物资始乃统天。”谈到“乾元”时则说是“乃顺承天”，其意是说，阳为统辖，阴为顺承。附1中说，“在生理上，维持生命的正常生存是阳气，它关系到生命的强弱与存亡……在兵变过程中，矛盾的主要方面仍然是阳气。”说得很好，早在《黄帝内经》时代，先哲就早已指出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……阳气者，烦劳则张，精绝辟积于夏使人煎厥……阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。……阳气者，精则养神，柔则养筋……阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。可惜的是，先哲的话，没有被我们当代人所重视。《讲记·扶阳理路》第二节从八个方面谈了我们当代人，体内阳气容易受到伤害的情形，讲得很中肯，很深刻。卢崇汉老师说：“卢氏运用附子，没有脱离阴阳学说这一基本理论的指导。”所以在谈附子的临证运用之前，有必要谈谈用现代人的视角如何解读中医的阴阳学说，因为真理有时是需要重新勾勒的。

纪由先生说（《阴阳初探》中国华侨出版社1996版）：首先应了解人类所处的空间是属于阳性偏高的场。按照阴阳的本性，在阳性偏高的场区，由于阴少阳多，已经获得阴性中和的阳性，必然把阴性排在内部，这就是阳为表阴为里的根本原因。……这个空间属于阳性的光子还不能完全被淹没，是阳有余而阴不足（P57）。那么，“动属阳就是阳性之间互相排斥争夺阴性的现象。静是阴阳平衡时作用力相互抵消的现象”。“阴性偏少，缺者为贵，来之不易的阴性，只能深藏在内，才不会轻易被夺走。”而‘阳在外阴之使也，阴在内阳之守也’的提法，就非常形象地描述了这种关系。P58, “人体的正常体温是36度，这个温度本身如果与阴阳完全平衡淹没状态的温度是摄氏零下273度相比，自身已经是阳性偏

高的现象了。”“生命本身就是阴阳的不平衡状态，如果阴阳完全平衡时，各种作用力都被淹没了，生命也就不存在了，从这个意义上讲，生命是阴阳复杂结构既因不平衡不断地进行引、斥、中和（阴阳交感）的规定值。”或者说“阳平阴秘”其实就是“中医中所称的平衡恒定值的维持，是相对的平衡。”以阳为本，重视阳气的“阳主阴从”说之所以是正确的，一方面我们是处于阳性偏高的场中，另一方面，生命以及人类产生的本身，都已经是阳性偏高的现象了。也可以说是适应了这个阳性偏高场的结果。所谓“阴阳失调”，在本质上讲是机体不能适应外界阳性偏高场的各种反应。“邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干。”什么叫其气必虚？机体能量低下，阳气不足，不能适应外界阳性偏高的场，就是其气必虚；反过来，能量足，阳气不亏，就是正气存内，虽有大风苛毒，弗之能害。《讲记·扶阳理路》第二节中指出：“生命的根本是阳。所以不但是建安纪年来的十年是伤寒十居其七，乃至于今天，将来，依然是伤寒十居其七。”讲得很正确！我们完全可以这样说：只要太阳系还存在，地球还存在，我们人类还存在，那么“阳主阴从”说就是一个永恒的主题。《内经》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在众多的医学流派中，只有最年轻的火神派，“认证只分阴阳，功夫全在阴阳上打算”，所以我个人认为，对生命本质的把握，只有火神派才更准确，对疾病的处置只有火神派才更便捷。记得陈瑞春老师在《伤寒实践论》中说：“（目前）中医确实是很难统一，这是一般人的看法，包括中医、西医和老百姓都这么看！……学术争鸣推动了中医学术的发展，应当继承和发扬！那么中医的学术有百家争鸣，难道就不能统一吗？不管它千差万别，万事不离其宗，都应当统一到经典著作上来……经典著作是各家学术形成的基础。从这个意义上说，中医学术统一到经典著作上来，以经典著作的理论来统一中医学说，就是天经地义的了。”既然火神派继承了《易经》、《黄帝内经》以及《伤寒论》的学术思想且有所发展创新，对生命本质的把握、对疾病的处置，更准确、便捷，那么目前国内的众多医学流派是否应该溶入到火神派之中呢？我想，回答应该是肯定的。辽宁彰存悌老师在《中医火神派探讨》一书中说：“火神派在现代有着广泛的应用前景和发掘价值……研究和继承火神派，显然具有十分重要的现实意义。”这种说法，完全正确，我表示十分赞同。然而，从学术研究的角度而言，火神派中的“伤寒五段论”以及“伤寒恒论”中的一些观点，不

无可商之处。我们学习火神派的重点应该是“重视阳气，擅用附子的风格”。

郑钦安说：“补坎阳之药，以附子为主”什么叫坎阳？水中之阳就是坎阳，这个水不应理解为H2O，而是津和血等有形物质。《讲记》159页传道录食道癌处方中有黄芪60克，当归15克，病人的舌质很淡，苔中根白厚腻，脉右滑尺浮，重取关寸全无，左脉无根，55岁男性。卢师在给改方时，黄芪改为50克，去掉了当归、党参，增加了生晒参、杭巴戟、菟丝子，减干姜加生姜。病人服了七剂，溃处又有明显好转，脓进一步减少，只是疼痛没有改善。卢师在点评时说：“法夏、茯神、党参这些现阶段完全可以不用……力专而效宏。另外，方里加一味当归，就变成往气血上走了，可不可以呢？补益气血对这个病当然会有帮助，但明显地觉得浅了一个层次，浅一个层次挽回的希望就会少去很多。当归去掉换成巴戟、菟丝子就是出于这样的考虑。”对于这个点评，我有不同的考虑。从病人的舌、脉、症堪，其气血并不是过剩，而是不足。《调经论》说：“人之所有药，血与气耳。附子，能引补气药入气分以追复散失之元阳，引补血药入血分以滋不足之真阴”。著名金匮大家何任先生曾说，不断扶正，适时祛邪乃疗癌症之大法。而补益气血失扶正不可或缺的重要手段。方中归芪之用乃当归补血之意。前已言及，我们补的是水中之阳，再者卢师前面也承认补益气血对这个病有帮助，既然有帮助，那么挽回的希望怎么会少去很多呢？在气虚不断得到补充的情况下，再用上附子，恰恰就是“补水中之阳”。简言之，不去当归，减干姜加生姜再加巴戟、菟丝，效果会更加。另外，这个方服了十剂，疼痛没有改善。关于肿瘤疼痛，卢师说：“肿瘤疼痛，关键还是阳气问题，内寒不断，疼痛主因就不断。”随后又说：“标证还是要考虑，固本一段时间后，病情有好转，可以稍稍兼顾一下这个问题。选药尽量选用耗散比较小的，以台乌和元胡来论，可选台乌，因台乌耗气作用要比元胡小一些。我个人认为，对于危难重病，不到万不得已，不能轻易用耗气药。诚如卢师所言：“若疼痛严重，心神不定，卧起不安，元阳也就无法安住本位，解决了疼痛，也就等于在保命。”那么，具体到这位病人，下一步的疼痛问题又该怎么解决呢？药理研究证明，用附子所含的乌头碱0.1mg/kg体重的剂量，其镇痛效果较吗啡6mg/kg体重剂量的作用还强（刘应柯张仲景运用附子法探析（J）国医论坛1998（13），9）。应该说，附子是最理想的止痛药物。既然从精气考虑，从元阳考虑，那么这个方子的改动就不宜用耗气的乌药，而应倍