血管炎肾损害

及肾脏。

Churg-Strauss综合征肾脏受累率占30%-45%。

约1/3以肾损害为首发症状，少量部分患者可仅 有肾脏损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新 月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为 是局限于肾脏的微型多血管炎。
肾脏损害

大量血尿伴蛋白尿及进行性肾功能减退
严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。 血尿是血管炎肾损害最突出的表现之一，约1/3 有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。 无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差 显微镜检查尿RBC形态可为均一型。
分 类
分类—大血管炎

大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成 肾动脉狭窄和肾血管性高血压。很少发生肾功 能不全。如巨细胞（颞）动脉炎，高安病 （无 脉症）。
分类—大血管炎
血管炎类型 高安病 年龄
（岁）
性别
（男:女）
主要临床特征 四肢的间歇性运动障 碍，短脉，锁骨下动 脉,主动脉杂音 头痛，咀嚼肌和舌肌间 歇性运动障碍，肩胛骨 和骨盆带僵硬，复视

因此，不能以ANCA阳性而确诊为局限于肾脏MPA或坏 死性肾小球肾炎，肾组织学检查仍不可缺少。
肾脏病理
病理特征 坏死性肾小球肾炎伴新月体形 成. 大部分患者新月体比例＞50% 免疫荧光 无或仅有很少量免疫复合物沉 积，又称为寡免疫性坏死性新月体肾炎.

光镜 肾小球

局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成.
采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗 原，加入患者血清, 羊抗人IgG、IgM荧光标记 抗体. 中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为C-ANCA， 细胞核周围出现特异荧光者为P-ANCA .不典型 ANCA(X-ANCA)


间接免疫荧光法(IIF)
抗原特异性实验
酶联免疫吸附试验（ELISA) 采用纯化的PR3或MP0包被固相反应板，

肾脏损害

蛋白尿常为少至中等量，肾病综合征蛋白尿仅 占7%-20%。
肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无 免疫复合物沉积者多。

肾脏损害

半数患者有高血压。
90%以上患者确诊时已存在严重肾功能不全， 其中半数以上需肾脏替代治疗。


肾脏肿大或大小正常。
极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双 肾萎缩，多见于MPO-ANCA相关性血管炎。
cANCA阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎 Churg-Strauss综合征、结节性多动脉炎、少 数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性 皮肤性血管炎和白塞病。


P-ANCA
pANCA不如cANCA具有诊断特异性。

靶抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）。可造成 肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率20％～30％。
性别(男:女) 2:1 主要临床特征 哮喘，过敏史，多发/单 发性神经炎，肺部浸 润，嗜酸性粒细胞增多 40-60
年龄（岁）
分类—小血管炎

显微镜下型多血管炎： 坏死性血管炎，很少有 免疫沉积，侵犯小血管(如毛细血管、小静脉或 微小动脉)。主要表现为多发/单发性神经炎，窦 道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。
15-25
1:9
巨细胞动脉炎
60-75
1:3
分类—中血管炎

中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及 肾动脉的主要分支。引起肾脏局部缺血，无肾 小球病变。（结节性多动脉炎，川畸病）
分类—中血管炎
血管炎的类型 多动脉炎
年龄
（岁）
性别
（男:女）
主要临床特征 体重下降，网状青
40-60
2:1
斑，多发/单发神经
系统性血管炎肾脏损害
孙小鹉
前 言

系统性血管炎是指原发于血管壁的免疫性炎症 和纤维素样坏死并导致组织损伤和器官功能障 碍的一类系统性疾病。 以血管壁炎症和坏死为基本特征。



系统性血管炎可累及任何器官的所有类型血管。
肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的 主要器官。
分 类
随受累血管的类型、大小、部位、病理等 特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的 各种临床表现。1994年美国Chapel hill 会议 分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。
免疫

寡免疫性(无或少有免疫球蛋白及补体沉积)
免疫球蛋白强度越弱，与ANCA相关性越密切. 未硬化区可有少量非特异IgM和C3沉积。 而免疫复合物血管炎 如IgA为主（紫癜肾 类风 关) IgG(l狼疮肾 冷球蛋白血症）
电镜

基底膜及包囊壁断裂
少见免疫复合物沉积
我国流行病学
50-70岁。 微型多血管炎比例显著高于Wegener肉 芽肿。 MPO-ANCA阳性率显著高于PR3-ANCA 即使Wegener肉芽肿。也以MPO-ANCA 为主。

绝大多数患者血清ANCA阳性。
原发性小血管炎—病因和发病机制
ANCA在血管炎中致病证据

ANCA水平与血管炎的活动性相关。


C- ANCA持续阳性的韦格纳肉芽肿易复发。
变应性肉芽肿性血管炎ANCA阳性者易发生全 身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。 血浆置换清除血清ANCA，可迅速缓解肺出血， 改善肾功能。

发病机理
抗原暴露或产生增加，刺激机体而产生 ANCA，进一步激活体液和细胞炎性介质导致 血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤 维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血， 终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏 死。
ANCA损伤血管的机制
间接免疫荧光法(IIF)

初筛方法 ，应用酒精固定的正常人中性粒细胞 产生的荧光形态进行结果判定。

pANCA阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾 小球肾炎（NCGN）, MPA。 相对而言，p-ANCA患者的血管炎病变程度重， 常有多系统损害。

（xANCA）

非典型ANCA（xANCA）：代表了pANCA和 cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自 身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。
ANCA
肾脏损害

PR3-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常更加 迅速。
MPO-ANCA相关血管炎患者肾小球硬化、间质 纤维化程度重于PR3-ANCA相关血管炎，更多 表现为慢性肾损害，导致远期肾存活率降低。

ANCA阴性小血管炎
少部分寡免疫性小血管炎血清ANCA阴性

发病年龄轻，肾损害程度较ANCA阳性者轻， 肺出血、眼及消化道受累率也显著低于ANCA 阳性血管炎。 ANCA于血管炎活动性损害直接相关。
环磷腺胺（口服/静脉冲击）
如果达到临床缓解，其最大治疗期为6个月。
严重型

如果合并严重的肾脏损害（血肌酐>500umol/L）， 应该予以CYC（口服/静脉冲击）和糖皮质激素同时 联合血浆置换。

实验室检查

血管炎活动期:血白细胞总数和中性粒细胞数 量增加、正细胞正色素性、贫血血小板减少。 Chrug-Strauss综合征患者外周血嗜酸细胞分 类和计数显著增多。 血沉增快和CRP水平增高。 血尿素氮和SCr通常升高，与肾脏损害程度相 关，少部分患者SCr可正常。


免疫

血清ANCA
小血管炎累及肾脏特点

是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。
通常导致肾实质弥漫性损害。 临床表现为急进性肾炎。 肾病理活检为寡免疫性节段坏死性肾小球肾炎 伴新月体形成。

患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）。又称为ANCA相关性血管炎。
小血管炎累及肾脏特点

病情重，进展快。

临床表现

ANCA相关性血管炎常累及全身多个器官，尤 其是引起肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节等相 应的临床症状。 不同类型血管炎可有共同的临床表现，成为临 床判断血管炎的重要线索。
但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类 型的重要依据。


肾脏损害
80%-90%Wegener肉芽肿和微型多血管炎累
抗内皮细胞抗体 其他 GBM抗体、抗磷脂抗体等。若ANCA和 抗GBM抗体双阳性患者病情往往较重。 血清补体水平正常或升高。如果存在明显低 补体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋 白血症和感染。

影像学检查

肺部影像学检查 (双侧中下肺野或布满两肺的 斑点状或斑片状模糊阴影最常见.)
治疗指南



易导致死亡或进展到终末期肾功能衰竭。
需积极免疫抑制治疗。
主要包括微型多血管炎，Wegener肉芽肿，变 应性肉芽肿性血管炎。
抗中性粒细胞胞浆抗体

ANCA是针对中性粒细胞及单核细胞胞质成分 的一种自身抗体。
1982年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。


1985年首次证明韦格纳肉芽肿与ANCA相关。

在风湿病患者中，ANCA不仅存在于SLE中，类风湿性 关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现ANCA阳性。

在肾脏疾病中，ANCA阳性率为72．85%，其分布较广
泛，多见于新月体肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病
和局灶节段性肾小球硬化，但也可见于微小病变性肾病、 急性间质肾炎、肾小球终末期病变等疾病中。
胞质型（C-ANCA）针对的靶抗原为蛋白酶3 （PR3），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学 标记物。
抗中性粒细胞胞浆抗体
1989年，发现了核周型ANCA（P-ANCA）， ANCA的其它靶抗原如髓过氧化物酶（MPO）， 细菌渗透/增强蛋白（BPI）等相继被发现。
ANCA相关性血管炎

2000年，Watts等学者基于韦格纳肉芽肿、微型 多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清 ANCA阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将 上述三种小血管炎统称为“ANCA相关性血管 炎”。