急性心衰
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急性心衰预后主要取决于病因和基础病理生理 急性心衰的病人可以恢复得较好， 合并严重基础疾病的终末期心衰病人预后不佳。 急性心肌梗死合并严重的心力衰竭的病人死亡率 相当高，12个月死亡率达到30%。 有报道急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率 达40%。
六、急性心力衰竭总结
3急性心力衰竭的急救措施（即刻）： （1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化），必 要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（40—80mg）； （5）、控制快速心律失常；
二、急性心力衰竭 临床表现
不同临床类型的临床特点
(4)心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床特 点有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征阳 性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。 (5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是高心输出 量，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染 性休克中伴有低血压。 (6)右心衰竭：特征是低心输出量综合征，并伴有颈静 脉压增加、肝大和低血压。
二、急性心力衰竭
概述
急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱
因影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减 少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性 淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无 心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性 心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性 心力衰竭的基础上出现急性失代偿
二、急性心力衰竭 病因病理
心脏收缩力突然严重下降
病
LVEDP迅速升高
心排血量急剧减少
机
肺静脉压快速升高 血压下降 急性肺水肿 休克
LVEDP:左心室舒张末期压
二、急性心力衰竭 临床表现
症状：突然出现呼吸困难，被迫端坐、极度烦
躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。
体征：听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律，
两肺满布湿罗音及哮鸣音。 奔马律：心肌严重受损的标志。
二、急性心力衰竭 临床表现
Killip分级
I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰。可闻及啰音，S3奔马律和肺 充血。啰音局限在双下1/2肺野。 III级：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺 湿啰音。 IV级：心源性休克。低血压SBP（＜90mmHg）， 外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。
一、识别危急重症？如何识别？ 总结该患者病情特点
（1）陈某，女，78岁 （2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷， （3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、 COPD。 （4）查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗 音，心界向左下扩大，心率132次/分。 初步诊断考虑：急性心力衰竭？
二、急性心力衰竭 病因病理
常见病因与诱发因素 （4）、急起的心室舒张受限制 如急性大量心包 积液或积血、快速异位心律等。 （5）、严重的心律失常 如心室颤动以及其他严 重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等， 使心脏暂停排血或排血量显著减少。 （6）、其它因素 如对慢性心功能不全治疗缺乏 依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物 滥用，酒精滥用等。
急性心力衰竭
陕西中医学院附属医院
病例介绍：
陈某，女，78岁。2005年4月29日10：30由 120送至我院急诊。 主诉：突发喘促2小时。 症状：2小时前突发喘促，心悸，端坐，动 后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白， 脉沉弦。 既往史：既往有高血压病史，否 认冠心病、糖尿病病史。
病例介绍：
查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性 罗音，心界向左下扩大，心率132次/分，呈 奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B 型钠尿肽1200pg/ml；血常规、急诊生化及心 酶指标等检查呈阴性。心电图：1.窦性心动 过速；2.左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴 蝶状阴影，提示有急性肺水肿。
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF的基础疾病
冠心病 心瓣膜病 人造瓣膜血栓形成所致AHF的治疗 主动脉夹层 AHF 与高血压 肾功能衰竭 心律失常和AHF
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF的外科治疗 （与AMI并发症相关的AHF ） 游离壁破裂 心肌梗死后室间隔破裂 急性二尖瓣返流
四、急性心力衰竭预后
二、急性心力衰竭 辅助检查
一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断
检查方 法 X-ray 临 床 意 义
ECG 血气分 析 肺功能
急性左心衰（肺水肿、心影增大；kerleyB线）、急 性哮喘（肺透亮度增强） 气胸（肺压缩）、肺炎（实变） 冠心病（ST-T改变）、肺梗塞（窦速并SⅠQⅢTⅢ）、 Af PO2 ↓ PCO2↑PH↓(通气障碍：COPD、严重哮喘)、 PO2↑ PCO2↓PH↑ （ 过度换气 ） 、 PO2 ↓PCO2↓PH（LVF、PE）
咯痰情况 肺部体征 心脏体征
x线检查 药物疗效 B型钠尿肽
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
急性肺水肿与非心源性肺水肿
急性肺水肿 基础心脏病 有 奔马律 有 颈静脉怒张 有 平卧位 不能 末梢循环 不良 非心源性肺水肿 无 无 无 能 良好
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心力衰竭治疗4个阶段 紧急治疗期 院内治疗稳定期 出院前规划期 长期治疗期
二、急性心力衰竭
概述
急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列） 失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%）
急性肺水肿
高血压性急性心衰 心源性休克 急性右心衰 高心排血量性急性心衰
二、急性心力衰竭 病因病理
常见病因与诱发因素 （1）、急性弥漫性心肌损害－心肌收缩无力，如急 性心肌炎、广泛性心肌梗死等。 （2）、急起的机械性阻塞－心脏压力负荷过重，排 血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流 出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总 干或大分支栓塞等。 （3）、急起的心脏容量负荷加重 如外伤、急性 心肌梗死或感染性心内膜炎－瓣膜损害、腱索断裂、 乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入 心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。
早期治疗的目的 缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤 逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案 坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗
负重＋加鞭 （正性肌力药物）
负重＋减速 （负性肌力药物）
轻装＝加速 血管扩张剂
三套车
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心衰的急救措施 （1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化）， 必要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（40—80mg）； （5）、控制快速心律失常；
二、急性心力衰竭常见危重并发症
心脏骤停 心室纤颤 晕厥等
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
诊 断 依 据
有心脏病基础 有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
该患者诊断 1.急性左心衰竭 2.高血压病3级极高危组 高血压性心脏病
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心衰的急救措施
（6）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺 （7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在 24小時內不宜使用； （8）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺 輔助裝置等； （9）、氨茶碱，0.25 iv。 （10）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰 患者可考虑超滤； （11）、搜寻基本病因及治疗。
病史 发病年龄 发作时间 支气管哮喘 有家族史，个人过敏史， 哮喘发作史。无心脏病史 多见于儿童或青少年起病 任何时间均可发作， 多发于秋冬季节 小量黏液痰 双肺弥漫性哮鸣音 正常 肺野清晰，或肺气肿征 支气管解痉剂有效 <100pg／ml 心源性哮喘 一般无过敏史，有高血压 冠心病、风心病或先心病史 多于40岁以后起病 常在夜间出现 阵发性呼吸困难 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰 双肺底多湿哕音 左心增大、心动过速、奔马 律、心脏器质性杂音 肺淤血、左心或全心增大 洋地黄、利尿剂、吗啡有效 ≥100pg/ml
二、急性心力衰竭 辅助检查
二、急性心力衰竭 辅助检查
进一步检查项目 生化、心酶、B型脑钠肽(BNP)、心脏超声、有创性 血流动力学检查
BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌。正常血浆 BNP 范围为 0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l) 。 BNP 可作为急 诊呼吸困难确立或排除心衰的诊断指标， BNP100pg/ml 和 NT- 前 BNP300pg/ml 可作为诊断分界线，有助于不典型心衰 的诊断。BNP可作为心脏的功能状态的监测指标，同时可预 测慢性心力衰竭、心梗后心力衰竭的预后。监测BNP还可有 助于判断药物或其他治疗手段的效果。
二、急性心力衰竭 临床表现
不同临床类型的临床特点
(1)心力衰竭急性失代偿(新发或慢性心力衰竭失代 偿)：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微， 不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。 (2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具 有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血 压病危象。 (3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是严重的呼 吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸 室内空气血氧饱和度小于90%。
六、急性心力衰竭总结
心力衰竭的誘因 感染紊亂心失常， 過勞劇變負擔重， 貧血甲亢肺栓塞， 治療不當也心衰。 急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 強心利尿打嗎啡， 血管擴張氨茶堿， 激素結扎來放血， 激素,鎮靜,吸氧。
一、识百度文库危急重症？如何识别？
呼吸困难的病因分类 （1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心 律失常 （2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD、支气管哮 喘)、气胸、肺实质疾病(肺炎、肺纤维化、肺部肿 瘤)、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折） （3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、 糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、 中枢神经系统疾患
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF治疗时的一般内科问题
感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感 染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。 糖尿病：AHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用 短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重 症合并糖尿病的存活率。 分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维 持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平 衡有助于监测代谢状态。 肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切 监测肾功能，应考虑保护肾功能。
六、急性心力衰竭总结
3急性心力衰竭的急救措施（即刻）： （1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化），必 要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（40—80mg）； （5）、控制快速心律失常；
二、急性心力衰竭 临床表现
不同临床类型的临床特点
(4)心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床特 点有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征阳 性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。 (5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是高心输出 量，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染 性休克中伴有低血压。 (6)右心衰竭：特征是低心输出量综合征，并伴有颈静 脉压增加、肝大和低血压。
二、急性心力衰竭
概述
急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱
因影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减 少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性 淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无 心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性 心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性 心力衰竭的基础上出现急性失代偿
二、急性心力衰竭 病因病理
心脏收缩力突然严重下降
病
LVEDP迅速升高
心排血量急剧减少
机
肺静脉压快速升高 血压下降 急性肺水肿 休克
LVEDP:左心室舒张末期压
二、急性心力衰竭 临床表现
症状：突然出现呼吸困难，被迫端坐、极度烦
躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。
体征：听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律，
两肺满布湿罗音及哮鸣音。 奔马律：心肌严重受损的标志。
二、急性心力衰竭 临床表现
Killip分级
I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰。可闻及啰音，S3奔马律和肺 充血。啰音局限在双下1/2肺野。 III级：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺 湿啰音。 IV级：心源性休克。低血压SBP（＜90mmHg）， 外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。
一、识别危急重症？如何识别？ 总结该患者病情特点
（1）陈某，女，78岁 （2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷， （3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、 COPD。 （4）查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗 音，心界向左下扩大，心率132次/分。 初步诊断考虑：急性心力衰竭？
二、急性心力衰竭 病因病理
常见病因与诱发因素 （4）、急起的心室舒张受限制 如急性大量心包 积液或积血、快速异位心律等。 （5）、严重的心律失常 如心室颤动以及其他严 重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等， 使心脏暂停排血或排血量显著减少。 （6）、其它因素 如对慢性心功能不全治疗缺乏 依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物 滥用，酒精滥用等。
急性心力衰竭
陕西中医学院附属医院
病例介绍：
陈某，女，78岁。2005年4月29日10：30由 120送至我院急诊。 主诉：突发喘促2小时。 症状：2小时前突发喘促，心悸，端坐，动 后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白， 脉沉弦。 既往史：既往有高血压病史，否 认冠心病、糖尿病病史。
病例介绍：
查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性 罗音，心界向左下扩大，心率132次/分，呈 奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B 型钠尿肽1200pg/ml；血常规、急诊生化及心 酶指标等检查呈阴性。心电图：1.窦性心动 过速；2.左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴 蝶状阴影，提示有急性肺水肿。
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF的基础疾病
冠心病 心瓣膜病 人造瓣膜血栓形成所致AHF的治疗 主动脉夹层 AHF 与高血压 肾功能衰竭 心律失常和AHF
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF的外科治疗 （与AMI并发症相关的AHF ） 游离壁破裂 心肌梗死后室间隔破裂 急性二尖瓣返流
四、急性心力衰竭预后
二、急性心力衰竭 辅助检查
一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断
检查方 法 X-ray 临 床 意 义
ECG 血气分 析 肺功能
急性左心衰（肺水肿、心影增大；kerleyB线）、急 性哮喘（肺透亮度增强） 气胸（肺压缩）、肺炎（实变） 冠心病（ST-T改变）、肺梗塞（窦速并SⅠQⅢTⅢ）、 Af PO2 ↓ PCO2↑PH↓(通气障碍：COPD、严重哮喘)、 PO2↑ PCO2↓PH↑ （ 过度换气 ） 、 PO2 ↓PCO2↓PH（LVF、PE）
咯痰情况 肺部体征 心脏体征
x线检查 药物疗效 B型钠尿肽
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
急性肺水肿与非心源性肺水肿
急性肺水肿 基础心脏病 有 奔马律 有 颈静脉怒张 有 平卧位 不能 末梢循环 不良 非心源性肺水肿 无 无 无 能 良好
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心力衰竭治疗4个阶段 紧急治疗期 院内治疗稳定期 出院前规划期 长期治疗期
二、急性心力衰竭
概述
急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列） 失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%）
急性肺水肿
高血压性急性心衰 心源性休克 急性右心衰 高心排血量性急性心衰
二、急性心力衰竭 病因病理
常见病因与诱发因素 （1）、急性弥漫性心肌损害－心肌收缩无力，如急 性心肌炎、广泛性心肌梗死等。 （2）、急起的机械性阻塞－心脏压力负荷过重，排 血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流 出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总 干或大分支栓塞等。 （3）、急起的心脏容量负荷加重 如外伤、急性 心肌梗死或感染性心内膜炎－瓣膜损害、腱索断裂、 乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入 心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。
早期治疗的目的 缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤 逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案 坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗
负重＋加鞭 （正性肌力药物）
负重＋减速 （负性肌力药物）
轻装＝加速 血管扩张剂
三套车
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心衰的急救措施 （1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化）， 必要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（40—80mg）； （5）、控制快速心律失常；
二、急性心力衰竭常见危重并发症
心脏骤停 心室纤颤 晕厥等
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
诊 断 依 据
有心脏病基础 有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
该患者诊断 1.急性左心衰竭 2.高血压病3级极高危组 高血压性心脏病
二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别
三、急性心力衰竭急救治疗-西医
急性心衰的急救措施
（6）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺 （7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在 24小時內不宜使用； （8）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺 輔助裝置等； （9）、氨茶碱，0.25 iv。 （10）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰 患者可考虑超滤； （11）、搜寻基本病因及治疗。
病史 发病年龄 发作时间 支气管哮喘 有家族史，个人过敏史， 哮喘发作史。无心脏病史 多见于儿童或青少年起病 任何时间均可发作， 多发于秋冬季节 小量黏液痰 双肺弥漫性哮鸣音 正常 肺野清晰，或肺气肿征 支气管解痉剂有效 <100pg／ml 心源性哮喘 一般无过敏史，有高血压 冠心病、风心病或先心病史 多于40岁以后起病 常在夜间出现 阵发性呼吸困难 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰 双肺底多湿哕音 左心增大、心动过速、奔马 律、心脏器质性杂音 肺淤血、左心或全心增大 洋地黄、利尿剂、吗啡有效 ≥100pg/ml
二、急性心力衰竭 辅助检查
二、急性心力衰竭 辅助检查
进一步检查项目 生化、心酶、B型脑钠肽(BNP)、心脏超声、有创性 血流动力学检查
BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌。正常血浆 BNP 范围为 0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l) 。 BNP 可作为急 诊呼吸困难确立或排除心衰的诊断指标， BNP100pg/ml 和 NT- 前 BNP300pg/ml 可作为诊断分界线，有助于不典型心衰 的诊断。BNP可作为心脏的功能状态的监测指标，同时可预 测慢性心力衰竭、心梗后心力衰竭的预后。监测BNP还可有 助于判断药物或其他治疗手段的效果。
二、急性心力衰竭 临床表现
不同临床类型的临床特点
(1)心力衰竭急性失代偿(新发或慢性心力衰竭失代 偿)：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微， 不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。 (2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具 有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血 压病危象。 (3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是严重的呼 吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸 室内空气血氧饱和度小于90%。
六、急性心力衰竭总结
心力衰竭的誘因 感染紊亂心失常， 過勞劇變負擔重， 貧血甲亢肺栓塞， 治療不當也心衰。 急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 強心利尿打嗎啡， 血管擴張氨茶堿， 激素結扎來放血， 激素,鎮靜,吸氧。
一、识百度文库危急重症？如何识别？
呼吸困难的病因分类 （1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心 律失常 （2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD、支气管哮 喘)、气胸、肺实质疾病(肺炎、肺纤维化、肺部肿 瘤)、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折） （3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、 糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、 中枢神经系统疾患
三、急性心力衰竭急救治疗
AHF治疗时的一般内科问题
感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感 染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。 糖尿病：AHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用 短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重 症合并糖尿病的存活率。 分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维 持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平 衡有助于监测代谢状态。 肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切 监测肾功能，应考虑保护肾功能。