2016压力性损伤指南详解
压力性损伤指南解读
Ⅳ期压力性损伤
全层皮肤破损，伴有肌 肉、肌腱、骨骼等深部
组织的暴露。
不同阶段的压力性损伤特点
01
02
03
04
Ⅰ期压力性损伤
皮肤表面出现红斑、硬结，局 部皮肤温度升高，疼痛不明显
。
Ⅱ期压力性损伤
水疱形成或开放性溃疡，局部 皮肤温度升高，疼痛明显。
Ⅲ期压力性损伤
全层皮肤破损，可伴有渗出液 、腐肉等，疼痛剧烈。
06 压力性损伤指南解读总结
压力性损伤的预防重于治疗
预防是避免压力性损伤发生的关键， 通过采取有效的预防措施，可以降低 压力性损伤的发生率。
预防措施包括定期翻身、使用压力缓 解垫、保持皮肤清洁干燥、加强营养 摄入等，这些措施可以有效减轻患者 的压力和不适感。
建立完善的评估与诊断体系
建立科学的评估与诊断体系，可以对患者的压力性损伤情况进行全面评估，为后 续治疗提供依据。
压力性损伤指南解读
目录
Contents
• 压力性损伤概述 • 压力性损伤的评估与诊断 • 压力性损伤的预防措施 • 压力性损伤的治疗方法 • 压力性损伤的护理与康复 • 压力性损伤指南解读总结
01 压力性损伤概述
定义与分类
定义
压力性损伤是指在长期卧床或坐 位时，由于局部压力过大导致的 皮肤和软组织损伤。
评估内容包括压力性损伤的部位、范围、程度、分期等，通过评估可以制定个性 化的治疗方案，提高治疗效果。
提高医护人员专业水平与患者认知
提高医护人员对压力性损伤的专 业水平和认知能力，可以更好地
为患者提供治疗和护理服务。
医护人员应定期参加培训和学习 ，了解最新的治疗方法和护理理
念，提高自己的专业水平。
同时，加强患者对压力性损伤的 认知，让患者了解预防和治疗的 重要性，提高患者的自我管理能
2016压力性损伤指南
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部 伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理参考幻灯片
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3期压力性损伤的处理建议
? BRADEN计分并上报 ? 查找高危 因素和影响愈合的因素 ? 减压措施和班班交接 ? 专业人员处理伤口 ? 评估测量 ? 清创：自溶与CSWD相结合 ? 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 ? 动态调整至愈合
? NPUAP1989年分 期：Ⅰ期，Ⅱ期 ， Ⅲ期，Ⅳ期
? NPUAP2009年分 期：可疑深部组织 损伤期，Ⅰ期，Ⅱ 期 ，Ⅲ期，Ⅳ期， 不可分期
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NPUAP 最新版压力性损伤定义与分期
? 在NPUAP公布的压力性损伤分期系
? 美国国家压疮咨询委员会
统中，“压力性损伤”替代了“压
(NPUAP)2016年4月13日公布了一项 力性溃疡”。这一更改更加准确的
? 维持适宜温度 常规预防压疮 改善受压部位的微循环 通过压电效应，改善皮肤血供 特别适合皮肤状况差，长期卧床，手术准备的患者
术中预防压疮： 水胶体敷料 泡沫水胶体 卧床宝
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2期压力性伤的处理建议
? 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸 收
? 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤， 再用敷料包扎
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?
各级压力性损伤的处理
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1期压力性损伤的处理建议
? 整体减压 ? 局部保护 ? Braden计分并上报 ? 预防其他部位压疮 ? 动态观察结果 ? 根据结果调整措施
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2期压力性损伤的处理建议
? Braden计分并上报 ? 查找高危因素和影响愈合因素 ? 减压措施和班班交接
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2期压力性损伤的处理建议
术语更改声明：将“压力性溃
压力性损伤
去除坏死组织、吸收渗液、促进肉芽生长、上皮生长、控制感染
• 伤口处理方法的依据
清洗液；内层敷料；外层敷料；更换频率
• 别的干预方法
个案分享
个案分享
个案分享
• 危重病人、抢救状态、病 情不允许翻身时如何预防 压力性损伤的发生
如何预防，减少压疮的危害
是护理工作的重点！
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压力
代表物体垂直作用在单位面积上的力
营养管理
康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴
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体位改变
体位改变
已发生的压疮中95％是可以预防的，
而5％则属于不可避 免的。
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侧卧30°或60°时平均体压明显小于仰卧位或90°
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避免压力
不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮 氧张力
避免病人在床上90度侧卧位，压迫大转子的体 位，而用30度的体位。20 20
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体位变换的频率
根据患者情况决定： • •组织耐受度 • •活动及移动能力 • •总体医疗状况 • •总治疗目标 • •皮肤状况 • •总体舒适度
• 贴敷及去除的容易程度
• 可定期反复打开，对皮肤状态进行评估
• 位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜 警示：
层叠过多预防性敷料，会增加皮肤-器械接触面的压力
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摩擦力、剪切力的预防
翻身床
正确的翻身手法
摩擦力和剪切力的管理
- 床头抬高不得超过 30º - 必要时使用牵吊装置 - 使用过床单移动患者 - 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
更新的分期
• 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 • 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 • 3期：全皮层缺失 • 4期：全层皮肤和组织缺失 • 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 • 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色
压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理
压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理压力性损伤，这个听起来有些专业的名词，其实在我们的日常生活中并不少见，特别是对于长期卧床、行动不便的人群来说，更是需要格外关注。
为了更好地预防和处理压力性损伤，我们有必要深入了解相关的指南，并掌握各期压力性损伤的正确处理方法。
首先，我们来了解一下什么是压力性损伤。
简单来说，压力性损伤就是由于身体局部长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良，从而引起的皮肤破损、溃疡甚至坏死。
常见的受压部位包括骶尾部、足跟、肘部、肩胛部等。
那么，压力性损伤是如何发生的呢？当身体某个部位长时间承受过大的压力，比如长期卧床的病人，身体与床面接触的部位就容易受到持续的压迫。
同时，如果皮肤受到摩擦力和剪切力的作用，比如在移动病人时，也会增加压力性损伤的发生风险。
此外，营养不良、潮湿的环境、感觉障碍等因素也会对压力性损伤的发生产生影响。
接下来，我们依据相关指南，来看看如何预防压力性损伤的发生。
保持皮肤清洁干燥是非常重要的一点。
定期为患者擦洗身体，更换衣物和床单，避免皮肤受到汗液、尿液等的浸渍。
选择合适的支撑面也很关键，比如使用减压床垫、坐垫等，可以有效地分散压力，减少局部受压的程度。
对于卧床的病人，要定期翻身，一般每 2 小时一次。
翻身时要注意动作轻柔，避免拖拉拽等动作，防止损伤皮肤。
同时，要对受压部位进行按摩，但要注意力度适中，以免造成进一步的损伤。
营养支持也是预防压力性损伤不可或缺的一部分。
保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有助于维持皮肤的健康和修复能力。
了解了压力性损伤的预防方法，下面我们来看看各期压力性损伤的处理。
1 期压力性损伤通常表现为局部皮肤的红斑，但皮肤完整。
这个阶段的处理重点是解除压力，避免局部继续受压。
可以使用减压敷料，如泡沫敷料等，来保护皮肤。
同时，要密切观察皮肤的变化，如果红斑持续不消退或者加重，应及时采取进一步的措施。
2 期压力性损伤表现为部分皮层缺失，伴有真皮层暴露。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压力性损伤国际指南简介2016
《中国压疮护理指导意见》 编写人员
• 主审：温冰
• 主编：丁炎明 王泠
• 副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲
• 编者（以姓氏笔画排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞
《中国压疮护理指导意见》 编写框架
• 指南和指导意见的区别
• 指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手 册），比喻辨别方向的依据
精神状况
• 灵活 对人、事、方向感非常清楚，对周围事物敏感 • 冷漠 对人、事、方向感认知只有2-3项清楚，反应迟钝、
被动 • 混乱 语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁
眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去 接触能力，思维活动缺失 • 麻木 意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无 反应
1期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness （发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1
期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。
2019
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统 2019
• II 类/期：部分皮层缺失
• 表现为浅表的开放性 溃疡，创面 呈粉红色，无腐肉。也可表现 为 完整的或开放/破损的浆液性水疱。
3
2 坐轮椅 2 非常受限 2 经常
2
1 卧床 1 难以动弹 1 双重失禁 1
注: 评估表总分为20分，得分12-14分表示中度危险，小于12 分表示高度危险
《中国压疮护理指导意见》
身体状况
• 良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状况良好 • 尚好 身体一般状况稳定，看起来健康 • 瘦弱 身体状况不稳定，看起来还算健康 • 非常差 身体状况很差，看起来真的生病了
压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理
压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理压力性损伤指南解读压力性损伤指南是世界卫生组织（WHO）发布的指南，旨在针对医护人员如何预防和治疗压力性损伤做出详细的说明。
本指南主要介绍了压力性损伤的病因、相应的处理方法及预防压力性损伤的方法，旨在帮助临床医生能够更好地管理和治疗压力性损伤。
压力性损伤的定义压力性损伤是皮肤和/或其他组织因长时间对硬表面（床垫、轮椅垫、石膏固定等）施加的持续性压力，导致的组织损伤。
压力性损伤的程度和范围可因挤压力而有所不同，伤害程度可能是轻微至严重，并且能够影响到骨骼、皮肤、软组织或深部组织等多种结构。
压力性损伤的分级根据压力性损伤的程度和范围，常被分为1~4期。
不同期别的处理方法也有所不同。
1. 一期压力性损伤：表现为皮肤裂开，此时损伤通常是蓝色或紫色，并只能够看到皮肤表层的组织损伤。
2. 二期压力性损伤：皮肤进一步受损，此时常表现为溃烂，通常可以看到一些破坏性的成分，损伤已影响到皮肤下面的一些结构。
3. 三期压力性损伤：此时损伤已彻底侵袭了皮肤和脂肪组织，损伤通常已经可以看到骨骼、肌肤和组织损伤。
4. 四期压力性损伤：损伤已经侵及到皮肤、深部软组织和骨骼，且组织已经死亡。
甲期压力性损伤处理方法1. 及时观察伤口，了解皮肤在受压的地方的颜色和肤质是否正常；定时观察疮面出血状况，并测量疼痛程度。
2. 使用压疮减压垫，以减轻对伤口造成的压迫。
3. 注重日常保护，避免疮面磨损，使用保湿霜保持皮肤湿润。
4. 对于轻微伤口，可选择使用透明敷料对其进行保护。
乙期压力性损伤处理方法1. 及时进行局部清创，切除坏死组织。
2. 对患地进行广谱抗生素治疗，以防感染和进一步感染。
3. 合理使用排便器具，避免固体便秘堆积损伤伤口。
4. 鼓励患者多活动，增加局部血液循环。
同时，给予充足的营养支持。
丙期压力性损伤处理方法1.进行患地清理和消毒处理，并及时采取包扎、导管等措施。
2. 对于广泛坏死组织的患者，应及时采用减压法，缓解局部压力。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
02102.10/34/2.72021
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深部组织压力性损伤
02102.10/34/2.72021
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附加的压力性损伤定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。 医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治 疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与 医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进 行分期。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2021年4月1日星期四 ICU
2021/3/27
01.04.2021
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压疮指南的更新
近年来，国内外对压疮相关概念提出了许多新的理解和看法，2016年4月 美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定 一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”； 二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除； 四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴 。
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2期
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3期压力性损伤
皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（ 上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异： 皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（ 包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可 能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
压力性损伤分期及处理讲义
可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮
现代护理的发展方向——防治结合
预防 被认为是最经济的压 力性损伤护理的手段！
最新“压力性损伤”的定义？
谢谢！
2期压力性损伤的处理：
水泡直径＜0.5cm,0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴水胶 体敷料或泡沫敷料——7天换药一次或根据渗液情况及时更换
水泡直径≥0.5cm,无菌状态下抽吸水泡内液体，0.9%氯化 钠溶液清洗局部，待干后贴水胶体敷料、藻酸盐敷料或泡沫 敷料——5-7天换药一次或根据渗液情况及时更换
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压 变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。
颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜 色变化则表明可能存在深部组织损伤。
（1期
深部组织损伤）
1期压力性损伤的处理：
0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后 贴透明贴泡沫敷料或水胶体敷料— 7-10天换药一次
最新“压力性损伤”的定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下 的皮肤和或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或 开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和/或 长期存在的压力或压力联合剪切力导致。皮下软组织 对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、 灌注、合并症及软组织情况的影响。
进化史
压力性损 伤分期及
处理
主要内容
2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发
部位及预防 压力性损伤最新分期及处理
更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的400名专家会议 上，经过相互讨论与投票后达成一致，美国国 家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年4月13日公 布了一项术语更改声明，将压力性溃疡更改为 压力性损伤，更新了分期。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2299./111/119.2019
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压疮的最新定义及更改原因
NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮” 这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这 一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期 系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤， 表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮 的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。
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2期压力性损伤
部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈 现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存 在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受 剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损 伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、 医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性 伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
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压疮最新分期的定义
1期压力性损伤 • 指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发
红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红 斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色 变化不包括紫色或褐红色变色，若 出现这些颜色变化则表明可能存在 深部组织损伤。
• 即出现不明确分期的压力性损伤。
2299./111/119.2019
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4期
筋膜
骨骼
2299./111/119.2019
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不明确分期的压力性损伤
• 全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表 面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死 组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢 体或足跟存在不明确分期的压力性损