2016压力性损伤指南

保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。

定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。


全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部 伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。


一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。


适时的体位变化 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的 软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部

医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性 损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行 分期。

粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性 损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤 无法进行分期。13
许万藏


将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更 新了压力性损伤的分期系统。 术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “压力性 损伤”替代了“压力性溃疡”，这一更改更加准确 地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。


除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替 代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除 了“可疑”二字。 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及 “粘膜压力性损伤”两个定义。

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的 皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤 或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈 和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软 组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。



发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械 或其他医疗设备有关 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织 情况
半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过半小时 避免出现剪切力 改善机体营养

频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖， 不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和 /焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或 足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密黏附，完 整无红斑和波动感）不应去除。

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。