2016压力性损伤解读
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压力性损伤指南解读
Ⅳ期压力性损伤
全层皮肤破损，伴有肌 肉、肌腱、骨骼等深部
组织的暴露。
不同阶段的压力性损伤特点
01
02
03
04
Ⅰ期压力性损伤
皮肤表面出现红斑、硬结，局 部皮肤温度升高，疼痛不明显
。
Ⅱ期压力性损伤
水疱形成或开放性溃疡，局部 皮肤温度升高，疼痛明显。
Ⅲ期压力性损伤
全层皮肤破损，可伴有渗出液 、腐肉等，疼痛剧烈。
06 压力性损伤指南解读总结
压力性损伤的预防重于治疗
预防是避免压力性损伤发生的关键， 通过采取有效的预防措施，可以降低 压力性损伤的发生率。
预防措施包括定期翻身、使用压力缓 解垫、保持皮肤清洁干燥、加强营养 摄入等，这些措施可以有效减轻患者 的压力和不适感。
建立完善的评估与诊断体系
建立科学的评估与诊断体系，可以对患者的压力性损伤情况进行全面评估，为后 续治疗提供依据。
压力性损伤指南解读
目录
Contents
• 压力性损伤概述 • 压力性损伤的评估与诊断 • 压力性损伤的预防措施 • 压力性损伤的治疗方法 • 压力性损伤的护理与康复 • 压力性损伤指南解读总结
01 压力性损伤概述
定义与分类
定义
压力性损伤是指在长期卧床或坐 位时，由于局部压力过大导致的 皮肤和软组织损伤。
评估内容包括压力性损伤的部位、范围、程度、分期等，通过评估可以制定个性 化的治疗方案，提高治疗效果。
提高医护人员专业水平与患者认知
提高医护人员对压力性损伤的专 业水平和认知能力，可以更好地
为患者提供治疗和护理服务。
医护人员应定期参加培训和学习 ，了解最新的治疗方法和护理理
念，提高自己的专业水平。
同时，加强患者对压力性损伤的 认知，让患者了解预防和治疗的 重要性，提高患者的自我管理能
2016压力性损伤指南
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部 伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤风险评估与管理11.22(1)
指南： 根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使 用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、 医疗器械相关压力性损伤等）研究结果，90%的项目与预防有关，进 一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。
Braden风险评估量表
Braden压力性损伤风险评估量表
项目 感知 1 完全受限 2大部分受限 评分 3轻度受限 4没有改变
真皮层部分缺失，表现为一个表浅开放的粉红色创面，不伴有坏死组织。也可表 现为完整或开放/破溃的充满浆液或血清的水疱。 区分：潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关 性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤等）。
压力性损伤评估分期
03 期
全层皮肤缺失
全层皮肤缺失（脂肪组织暴露），常常可见脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或 肌肉组织暴露。可能会见到腐肉，还有可能出现潜行或窦道。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，鼻背、耳、枕部和踝部没有皮下 组织，溃疡较表浅。相反，在一些肥胖的部位，3期压力性损伤可能表现为非常 深的溃疡 。
压力性损伤最新定义
定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处
或与医疗器械或其他器械有关。 表现：完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 原因：由于存在强烈的和（或）长期压力或压力联合剪切力导致。 影响：软组织对压力和剪切力的耐受性，受到微环境、营养、灌注、 合并症以及软组织状况自身条件的影响。
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
Braden Scale 总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危
压力性损伤分期与处理
渗液较多时使 用泡沫敷料
吸收大量渗液
压力性损伤的处理—— 3期、4期、不可分期
TIME原则
T（tissue management）：清除坏死组织 I（infection or inflammation control）：抗感染 M（moisture balance）：吸收渗出液，促进肉芽组织生长 E（edge of wound）：促进上皮爬行
1、解除局部受压，增加翻身次数
压力性损伤的处理—— 2期（水疱）
直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料
至水疱自行吸收。 或泡沫敷料。
直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料
自溶性清创，提供 压力性损伤的处理—— 2期（浅表溃疡）
渗液较少时使 用水胶体敷料
湿性愈合环境，促 进上皮爬行
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
压力性损伤的分期
皮肤组织结构
压力性损伤主要根据局部解剖组织的缺失量进行分期。
表皮层 真皮层
肌肉
皮下脂肪 骨骼压力性损伤的 Nhomakorabea期1期
深部组 织损伤
2期
压力性 损伤
3期
不可 分期
4期
1期——指压不变白的红斑
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压 不变白的深红色，栗色或紫色，或表皮分离 呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度 变化通常先于颜色改变出现。
压力性损伤的处理
压力性损伤的处理—— 1期
改善皮肤微循环， 增强皮肤屏障和抵 2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激 抗力，减轻压力 3、使用泡沫敷料或透明贴保护
压力性损伤的处理—— 3期、4期、不可分期
压力性损伤解读
压力性损伤是位于骨隆突处或医疗器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，由于强烈和/或长期的压力或联合剪切力导致。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感，其耐受性受多种因素影响。压力性损伤是一个难以回避的临床问题，骶尾部和足跟是常见发生部位，医疗器械相关性压力性损根据分期系统，压力性损伤分为1至4期及不可分期和深部组织损伤。医疗器械相关性损伤形状与医疗器械形状一致，粘膜压力性损伤则无法进行分期。处理时，需根据不同分期采用相应措施，如整体减压、局部保护、正确处理伤口等。此外，Braden压疮风险评估量表是有效的评估工具，包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养和摩擦力与剪切力六个评分内容，总分23分，根据不同分数段判断风险等级。
压力性损伤的分级与护理
3期压力性损伤：
01 原则：清洗坏死组织，控制感染，建立愈合环境， 合理的敷料选择和更换。
皮肤的处理:(1)黄色腐肉、渗液多：0.25％或0.5％碘伏
02
清洗％￫剪除软化的坏死组织￫方纱抹干￫高吸收性的敷料。 感染创面：根据细菌培养化验结果全身用药；使用银离 子敷料或使用含碘消毒液（膏）局部湿敷。禁止使用密 闭敷料，如：水胶体敷料。（2）肉芽组织生长过快、 渗液较多：1.生理盐水清洗￫血管钳弯面锉肉芽￫生理盐 水清洗￫方纱抹干￫浓钠湿敷/泡沫敷料等；2.低负压吸引 治疗；3.肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗￫方纱抹 干￫水胶体/泡沫敷料等。
4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触 及至筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可 见腐肉和/或焦痂；常会出现边缘内卷、潜行和/ 或窦道。
深部软组织损伤：持续的指压不变白，颜色 为深红色、栗色或紫色。
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度 被掩盖。
03 护理措施
1期压力性损伤：
01 使用翻身枕，根据患者皮肤情况，至少每隔 2~3h翻身一次，避免局部皮肤继续受压。
02 受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫 敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛 肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。
2期压力性损伤：
01 处理原则：保护皮肤，避免感染。
水泡的处理：直径<1cm的水泡，先用小针头（5.5号） 02 注射器抽吸渗液，再粘贴透明贴或水胶体敷料；直径
不可分期压力性损伤：
01 原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分 期和处理方法。
皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如 02 不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝
胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定 分期，再按各分期的创面处理。
2016年压力性损伤解读
术语演变：压疮-压力性
B
且更新了压力性损伤的 溃疡-压力性损伤
分期系统。
除了术语的改变，新的分期 另外还增加了“医疗器械
系统中，阿拉伯数字替代了 相关性压力性损伤”以及
罗马数字，“可疑深部组织
C
损伤”名称中去除了“可疑” “粘膜压力性损伤”两个
二字。
定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
频繁的皮肤评估（每天二次以上） ➢ 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 ➢ 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 ➢ 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 ➢ 医疗器械使用要遵照厂商意见 ➢ 防治使用时脱落，造成额外的压力
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感 感觉障碍。
4 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
潮湿
2 经常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
标准汉化的Braden压疮评估量表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变
2016压力性损伤指南详解
压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 • 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软 枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
分期
• 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤的预防
• 半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过 半小时 • 避免出现剪切力 • 改善机体营养
皮肤护理误区
• • • • 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
概念涵盖的意思
• 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或 联合作用 • 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织； 医疗器械或其他医疗设备有关 • 损伤特点：局限性损伤 • 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症 和软组织情况
分期
• 一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包 括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
压疮的2016版最新定义及分期
➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而 不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢ 缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢ 形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（2016.11.19）
压疮病变发展
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而 不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢ 缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢ 形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（2016.11.19）
压疮病变发展
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
压力性损伤国际指南简介2016
4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis （骨髓炎）”从旧的定义中移除
2016
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统
2014
• 不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底 部覆盖有腐肉（呈黄色、 棕褐色、灰色、绿色或 者 棕色）和/或焦痂（呈棕褐 色、棕色或 黑色）。除非 去除足够多的腐肉和/或焦 痂来暴露伤口基底部，否 则无法判断实 际深度，也 无法分类/期。足跟处的稳 定 型焦痂（干燥、紧密附 着、完整而无红 斑或波动 感）可起到“机体天然 （生物 性）屏障”的作用， 不应去除。
染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用
• 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈
合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表
• 七、文献检索词及术语 • 八、附录
• NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的简介
指南发展历史
•
本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会
压疮的预防
——风险因素评估
• 1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况
的评估。（SOE=B；SOR=
）。
• 2. 考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；
SOR=
）
• 3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。
（SOE=B；SOR=
）
压疮的预防
•
有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究
，病例报告，共识意见
•
安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应
报告，共识意见
《中国压疮护理指导意见》
压力性损伤最新知识
2019
最新压疮相关知识
新疆自治区第三人民医院 呼吸与危重症医学科 张耀友
目录
最新定义 发生原因、好发部位 各分期的表现及措施 如何有效预防？ 预防误区
压疮的最新定义
ONE 术语的改变
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的设定。
一、将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”。 二、在压疮分期中用阿拉伯数字（1、2、3、4、5、）代替了罗马数字（I、II、 III、） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”去除。 四、将“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”纳入了压力性损伤的范畴。
促进血液循环
预防第四步
1、定期为病人进行温水擦浴，局部按摩，全 背按摩。 2、失禁患者排便后及时清洗，避免皮肤暴露 于过度潮湿的环境中，增加压疮的风险。
预防第五步
饮食
1、对于压力性损伤、高危患者，应及时提供营养支持，保 持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，保证足够的支持。 2、必要时给与鼻饲或肠外营养。
压疮上报表
文件名称： 呼吸二科1床张耀友（高危） 呼吸二科1床张耀友（院前）
一伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不能使用碘伏，避免对新生肉芽组织 有杀伤力作用，清洗后用纱布擦干。
清洗方法： 1、棉球擦拭 2、注射器冲洗 二 外科清创。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、 褐红色或紫色改变
完整或破损皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离 后出现暗红色伤口或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。 此类损伤由于在骨隆突处强烈或持续的压力和剪切力导致的，伤口会迅速发展。 暴露组织损伤的实际程度可能自行缓解，而不出现组织缺失。 如果出现坏死组织、说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 不能用于描述血管、创伤、皮肤病。
最新压疮相关知识
新疆自治区第三人民医院 呼吸与危重症医学科 张耀友
目录
最新定义 发生原因、好发部位 各分期的表现及措施 如何有效预防？ 预防误区
压疮的最新定义
ONE 术语的改变
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的设定。
一、将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”。 二、在压疮分期中用阿拉伯数字（1、2、3、4、5、）代替了罗马数字（I、II、 III、） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”去除。 四、将“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”纳入了压力性损伤的范畴。
促进血液循环
预防第四步
1、定期为病人进行温水擦浴，局部按摩，全 背按摩。 2、失禁患者排便后及时清洗，避免皮肤暴露 于过度潮湿的环境中，增加压疮的风险。
预防第五步
饮食
1、对于压力性损伤、高危患者，应及时提供营养支持，保 持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，保证足够的支持。 2、必要时给与鼻饲或肠外营养。
压疮上报表
文件名称： 呼吸二科1床张耀友（高危） 呼吸二科1床张耀友（院前）
一伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不能使用碘伏，避免对新生肉芽组织 有杀伤力作用，清洗后用纱布擦干。
清洗方法： 1、棉球擦拭 2、注射器冲洗 二 外科清创。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、 褐红色或紫色改变
完整或破损皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离 后出现暗红色伤口或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。 此类损伤由于在骨隆突处强烈或持续的压力和剪切力导致的，伤口会迅速发展。 暴露组织损伤的实际程度可能自行缓解，而不出现组织缺失。 如果出现坏死组织、说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 不能用于描述血管、创伤、皮肤病。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读压疮，又被称为褥疮或床疮，是指因持续或重复的外力作用引起的皮肤和组织的损伤。
压疮是褥疮发病率和患者死亡率较高的病症之一，严重影响患者的生活质量。
为了减少和预防压疮的发生，医学界制定了一系列的指南和准则，以指导临床实践。
本文将介绍2016年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮指南的最新更新，以帮助读者更好地理解和应用这些指南。
一、研究背景NPUAP成立于1987年，是一个由专业医师、研究人员和临床护士组成的非盈利性组织。
其目标是提高压疮预防和治疗的质量，并减少患者因压疮而导致的并发症。
为了达到这个目标，NPUAP定期发布最新的压疮指南，以更新临床实践并提供更准确的诊断和治疗建议。
二、2016NPUAP压疮指南的重要更新1. 压力性损伤（Pressure Injury）的命名变更根据新的指南，压疮的命名发生了重要变化。
将原来的“压疮”（Pressure Ulcer）改为“压力性损伤”（Pressure Injury），以更准确地描述这种病症的发生机制。
2. 压力性损伤分期的修改根据新指南，压力性损伤的分期标准进行了修订。
原来的四期分期标准被增加为六期，以更详细地描述不同阶段的损伤程度。
这将有助于医生和护士更准确地评估和治疗压力性损伤。
3. 压力性损伤的预防和管理新指南强调压力性损伤的预防和管理。
包括定期评估患者的压力性损伤危险因素，采取适当的措施降低压力分布，适时更换姿势和床垫，及时处理湿润和污染，避免过度摩擦和剪切等。
此外，指南还强调要加强团队合作，提供全方位的护理服务。
4. 重视个体差异和复杂情况新指南强调了个体差异和复杂情况对于压力性损伤的影响。
在预防和治疗过程中，应根据患者的特殊情况和风险因素，制定个体化的治疗方案。
三、应用2016NPUAP压力性损伤指南的意义1. 提高压力性损伤的防治效果通过严格遵循最新的指南，医生和护士可以更准确地评估患者的压力性损伤风险，制定相应的预防和治疗计划，以提高患者的生活质量。
压疮的2016版最新定义及分期
整的或破损的浆液性水疱。 ➢ 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 ➢应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精品
2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
精品
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
精品
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
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3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和/或潜行。
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
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2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
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定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
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压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
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3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和/或潜行。
压疮指南解读
精选ppt
22
新版压疮分期的补充说明
1 “压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。
2 即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧 是不可避免的 。
80%
A. Description of the contents
3
也数不字意分味期愈系合统从并4不期意逐味5步5%着恢压复疮到的1进期B展。. D是esc由rip1tio期n o逐f t步he进co展nte到nts4期，
(2007年)
压力性 损伤
（2016年）
精选ppt
4
2016NPUAP压疮指南解读
传统分期
淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期
国际压疮分期的发展
NPUAP
1998分期
NPUAP
2007分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
可疑深部组
织损伤期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
不可分期
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NPUAP
2016分期
深部组织损伤 1期 2期 3期 4期
坏死。
精选ppt
软组织对压力和剪切力的耐受性可 受微气候、营养、灌注、基础疾病 和软组织情况的影响
7
2016NPUAP压疮指南解读
附加压力性损伤的定义
医疗器械相关压力性损伤
由于使用诊断或治疗目的器械所引起的组织损伤，通常 与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现压力性损伤 ， 现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤。
精选ppt
8
2016NPUAP压疮指南解读
NPUAP 2017压疮分期
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
相关主题
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6.摩擦力和 剪切力
有此问题
有潜在问题 无明显问题
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
频繁的皮肤评估（每天二次以上） ➢ 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 ➢ 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 ➢ 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 ➢ 医疗器械使用要遵照厂商意见 ➢ 防治使用时脱落，造成额外的压力
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感 感觉障碍。
4 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
潮湿
2 经常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
减压 班班交接 正确处理伤口 动态调整
不明确分期
确定真正的深 度和分期，然 后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
➢ 避免医疗器械性损伤 ➢ 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围
组织有无压力相关的损伤 ➢ 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1 压力性损伤——一
个难以回避的临床 问题
骶尾部被认为是压
2 最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
LOREM
医疗器械相关性压力性损伤：
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
3 轻度受限
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次。
1 完全受限 没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变
动
移动 能力
2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
3 轻度受限 能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
解读： 2016压力性损伤指南及
Braden压疮风险评分量表
2016年压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点
各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
2016年压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并
术语演变：压疮-压力性
B
且更新了压力性损伤的 溃疡-压力性损伤
分期系统。
除了术语的改变，新的分期 另外还增加了“医疗器械
系统中，阿拉伯数字替代了 相关性压力性损伤”以及
罗马数字，“可疑深部组织
C
损伤”名称中去除了“可疑” “粘膜压力性损伤”两个
二字。
定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
3-4期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果 根据结果调整措施
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
标准汉化的Braden压疮评估量表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 卧床不起 局限于轮椅 可偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
5.营
养
重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起 限制在床上
活动 能力
2 局限于轮椅 行走能力严重受限或没有行走能力。 活动
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
LOREM
粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起
深浅不一 通常存在坏死组织
边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口
疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
3
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
力性损伤发生的最
常见部位
4
5
不典型部位的压力性
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾
损伤，如患者以俯卧
病花费中名利第三，仅次
位接受护理时
于肿瘤和心血管疾病
分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤
有此问题
有潜在问题 无明显问题
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
频繁的皮肤评估（每天二次以上） ➢ 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 ➢ 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 ➢ 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 ➢ 医疗器械使用要遵照厂商意见 ➢ 防治使用时脱落，造成额外的压力
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感 感觉障碍。
4 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
潮湿
2 经常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
减压 班班交接 正确处理伤口 动态调整
不明确分期
确定真正的深 度和分期，然 后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
➢ 避免医疗器械性损伤 ➢ 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围
组织有无压力相关的损伤 ➢ 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1 压力性损伤——一
个难以回避的临床 问题
骶尾部被认为是压
2 最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
LOREM
医疗器械相关性压力性损伤：
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
3 轻度受限
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次。
1 完全受限 没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变
动
移动 能力
2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
3 轻度受限 能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
解读： 2016压力性损伤指南及
Braden压疮风险评分量表
2016年压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点
各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
2016年压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并
术语演变：压疮-压力性
B
且更新了压力性损伤的 溃疡-压力性损伤
分期系统。
除了术语的改变，新的分期 另外还增加了“医疗器械
系统中，阿拉伯数字替代了 相关性压力性损伤”以及
罗马数字，“可疑深部组织
C
损伤”名称中去除了“可疑” “粘膜压力性损伤”两个
二字。
定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
3-4期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果 根据结果调整措施
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
标准汉化的Braden压疮评估量表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 卧床不起 局限于轮椅 可偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
5.营
养
重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起 限制在床上
活动 能力
2 局限于轮椅 行走能力严重受限或没有行走能力。 活动
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
LOREM
粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起
深浅不一 通常存在坏死组织
边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口
疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
3
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
力性损伤发生的最
常见部位
4
5
不典型部位的压力性
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾
损伤，如患者以俯卧
病花费中名利第三，仅次
位接受护理时
于肿瘤和心血管疾病
分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤