血液系统疾病见习指导2

见习二十三：急性白血病（Acute Leukemia）

目的与要求：

熟悉急性白血病的形态学分型标准（FAB）

掌握急性白血病MIC（M）分型的定义及临床意义

了解急性细胞白血病的WHO分型进展

掌握急性白血病的主要临床表现及其可能的发生机制

掌握中枢神经系统白血病的诊断及其防治方法

掌握骨髓穿刺和/或活检的指征、方法及注意事项

掌握急性白血病的治疗原则、治疗分期和联合化疗的原则

熟悉诱导分化治疗的定义及其应用

了解以DA、VDLP方案为标准的常见联合化疗

了解干细胞移植治疗急性白血病的概况

见习方式

选择合适的急性白血病病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

示教急性白血病的MIC(M)分型（骨髓形态学、免疫学、遗传学和分子生物学）示教骨髓穿刺针和活检针，尽量安排见习骨髓穿刺

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断、治疗方案选择

介绍急性白血病的治疗进展（SCT、靶向治疗等）

重要知识点：

急性白血病的形态学分型 MIC(M)分型 WHO2000年分型急性白血病的四大主要症状高细胞性白血病非白血性白血病低增生性白血病髓外白血病中枢神经系统白血病诱导缓解化疗诱导分化治疗巩固/强化治疗维持治疗微量残留病灶肿瘤多药耐药肿瘤细胞溶解综合征复发难治性白血病常见联合化疗方案及其毒副作用常用化疗药物的特殊毒副作用

临床技能要点：

贫血的体检出血的体检白血病侵润体征的体检（胸骨压痛、肝脏脾脏肿大、淋巴结肿大等）脑膜刺激征的体检

骨髓穿刺和/或骨髓活检

骨髓细胞形态学（正常与异常的判断）

讨论议题：

1.急性白血病与慢性白血病的主要区别是什么？

2.如何询问与急性白血病发病相关的病史（如既往史、个人史及家族史）？

3.发热的病因学鉴别诊断

4.为什么出现胸骨压痛？

5.什么原因可导致白细胞增高和/或下降？

6.患者为什么出现贫血？

7.患者为什么出现出血，M3患者为何容易合并DIC？

8.如何诊断和预防中枢神经系统白血病？

9.为什么高细胞白血病的预后差？

10.诱导缓解、巩固治疗及维持治疗的目的

11.化疗的毒副作用有哪些，该如何防治？

12.为什么要进行SCT？SCT的分类、疗效及危险性

13.靶向治疗的优缺点

14.白血病为什么会容易复发？

见习二十四：骨髓增殖性疾病——慢性粒细胞白血病

目的与要求：

了解骨髓增殖性疾病的分类和鉴别

掌握慢性粒细胞白血病的病程演变

熟悉费城染色体及P210在慢粒发病中的作用

掌握慢粒的血象及骨髓象特点

掌握慢粒的诊断与鉴别诊断

掌握慢粒治疗中羟基脲的用法

了解慢粒的其它治疗药物和措施

熟悉慢粒的预后相关因素

了解干细胞移植治疗慢粒的适应症及进展

见习方式：

选择合适的慢粒病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

重点示范脾肿大的体检。

示教慢粒的费城染色体和bcr/abl融合基因

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断（尤其是与其它骨髓增殖性疾病的鉴别）。

讨论慢粒治疗的系统方案及进展

示教异基因骨髓移植术

重要知识点：

骨髓增殖性疾病巨脾白血病淤滞症核左移类白血病反应中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）费城染色体 bcr/abl P210 慢粒慢性期慢粒加速期慢粒急变期羟基脲干扰素干细胞移植高尿酸性肾病 STI-571（格列为）血液学缓解遗传学缓解

临床技能要点：

胸骨压痛的体检脾脏肿大的体检核左移的判断白细胞增高症的分类血常规的判断

讨论议题：

1.慢粒患者为什么出现上腹饱胀感？

2.患者为什么出现代谢亢进的表现？

3.代谢亢进一般出现在什么情况下？

4.脾脏肿大的病理生理学分类？

5.患者若出现腹痛首先应考虑什么并发症？

6.慢粒患者的病史应该着重询问什么问题？

7.嗜碱粒细胞增多的机制

8.NAP积分变化的意义

9.什么是费城染色体，它牵涉到的基因是什么，其基因的表达产物有什么功

能？

10.为什么慢粒患者的血清维生素B12的水平会增高？

11.什么是类白血病反应？

12.慢粒病程演变的特征是什么？

13.羟基脲和白消安治疗慢粒的优缺点

14.干扰素治疗慢粒的优缺点

15.为什么说异基因干细胞移植是治愈慢粒的唯一方法？

见习二十五：淋巴细胞系统恶性肿瘤

——非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma)

目的与要求：

了解淋巴瘤的组织病理学分类

了解病毒与淋巴瘤发病的关系

熟悉霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的异同点（病理、临床、治疗与预后等）

了解淋巴瘤的病理类型和WHO2000年分型概况（MICM分型）

熟悉全身淋巴系统的解剖

掌握淋巴瘤的临床分期和分组

掌握淋巴结肿大的鉴别诊断

了解淋巴瘤的常规治疗

见习方式：

选择合适的淋巴瘤病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

重点示范全身浅表淋巴结的体检。

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断。

讨论淋巴瘤分型的重要性。

讨论霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的异同点。

讨论淋巴瘤的靶向治疗进展及MALToma的治疗。

重要知识点：

无痛性淋巴结肿大 R-S细胞惰性淋巴瘤粘膜相关组织淋巴瘤外套细胞淋巴瘤周期性发热结外淋巴瘤 Ann Arbor分期 B症状淋巴瘤预后的国际指数（IPI）淋巴瘤的转移方式 CHOP化疗 ABVD化疗扩大野放疗侵润野放疗靶向治疗（单克隆抗体治疗）自身造血干细胞移植

临床技能要点：

全身淋巴系统的分区淋巴结肿大的体检淋巴结肿大的描述影像学方法在淋巴瘤诊断与分期上的选择

讨论议题：

1.淋巴细胞分化及全身淋巴系统分区的概论

2.病毒学说在淋巴瘤病因学上的意义

3.局灶淋巴结肿大与弥漫性淋巴结肿大的区别

4.淋巴结肿大的病因学分类（淋巴结肿大的鉴别）