皮瓣转移修复术2014-10

2 分类 既往的分类其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣（即皮管），其二 是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣（带蒂皮瓣）七 十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循 环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中 又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类 型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能 作为任意皮瓣应用。新的分类如下： 皮瓣移植 （一）任意型皮瓣 1．局部皮瓣（又称邻近皮瓣） （1）推进皮瓣（又称滑行 或滑行推进皮瓣） （2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术 2．邻位皮瓣 3．远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）。 （二）轴型皮瓣 1．一般轴型皮瓣2．岛状皮瓣 3．肌皮瓣 4．游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣 移植） 5．含血管蒂的复合组织移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形 状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心 而定。
皮瓣转移修复术



1 简介 皮瓣也称带蒂移植皮肤。现代观点认为，皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的组织块，可 以从身体的一处向另一处转移。在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接，也可暂不 连接，移植后再进行血管吻合。 皮瓣的血液运输和营养在早期完全依靠蒂部供应。当皮瓣在移植处愈合后3周左右，又 逐渐建立起新的血液循环系统，这时就可以切断蒂部，皮瓣移植过程也就结束了。有 时，有的皮瓣也可以不断蒂，比如象局部旋转皮瓣或推进皮瓣等。 皮瓣移植 皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多， 而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽。皮瓣在美容整形术中，能覆 盖深大创面，保护深部组织，对器官、体形的美容整形是一种理想的材料。如鼻再造 整形、矫正唇部畸形、矫正眼睑外翻、耳再造整形、乳房再造、阴茎再造等都特别适 用。在头面部整形中，皮瓣移植，特别是局部旋转皮瓣转移对于疤痕切除后的修复， 头皮缺损修复整形等也是不可缺少的。 由于面部皮瓣的供应面积小，因而不适于较大 面积的美容整形，对于面部大面积缺损(比如大面积血管瘤切除后、大面积黑痣切除后 或大面积疤痕切除后)，美容整形医生们还可以采用远位皮瓣进行整形修复，常采用的 有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。这种皮瓣用于面部美容整形术有几个优点：一是修复面 积大；二是供皮瓣区隐蔽，将来愈合后的疤痕不易外露；三是供皮瓣区与面部皮肤颜 色接近，面部整形后皮肤颜色接近或差别不大。但远位皮瓣的整形手术较为复杂、费 时，术后外观有些臃肿，有时还要进行第二次去脂肪修整术。
术前护理
病室环境：室内安静、舒适、空气新鲜，室温保持25～30 ℃，湿度50%～ 60%，床单消毒，限制探视陪伴人员，防止交叉感染。 心理护理及健康指导：患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心
皮瓣手术效果等引起的心理失衡。医务人员应了解患者的心理状态，根据不 同患者不同阶段的心理状态进行心理护理。对受现场惊吓和丧失正常肢体功 能的患者，进行心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀。对担心手术效果 的患者，简单介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生 信任感和安全感。对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、 复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。 术前准备：对原有创面彻底清除分泌物，将创面变为相对清洁创面，合理使 用抗生素，创面细菌培养呈阴性后方可行皮瓣移植。术前完善各种检查准备 工作，如三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、心电图、胸片等。训练患者 床上使用大小便器，以适应术后卧床体位。因烟叶中的尼古丁等物质可引起 血管痉挛，导致血管危象的发生，所以患者应提前1周开始禁烟，并向患者解 释禁烟的目的，以取得合作。术前1 d剃去手术区的毛发，注意勿剃伤局部皮 肤，并修剪指甲、胡须、头发，术前禁食禁饮，按医嘱术前用药。
术后护理


体位：术后一般取平卧位，用软枕或专用的肢体枕垫架抬高患肢30度，以利于静脉回流，减少局部组织水肿，
并保持患肢制动，防止吻合口或蒂部的血管因活动而牵拉或扭曲。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激。
皮瓣护理
：术后立即采用护架烤灯照射，给予保暖，它具有消炎、解痉、促进组织再生的作用。灯距皮瓣30～50 cm，持续照射7～10 d，温度以患者感觉温暖为止，应严密观察皮瓣 的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈试验。正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医 嘱采取相应措施。术后3 d内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红→紫红→紫黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压 牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿。正常皮瓣术后早期质地柔软而有弹性，轻压后皮瓣表面皮肤，使毛细血管排 空而变苍白，去除压迫后如在3 s内恢复充盈，则说明皮瓣血供正常，超过时间则表明供血障碍。同时为预防大血管损伤出血，要密切观察创面伤口渗血情况，特别夜间应加强病房巡视。

伤口的护理：术后注意观察取皮区渗血渗液情况，注意防止敷料脱落，抬高患肢30度。以利于血液循环，
注意观察肢端末梢血循环和活动情况，拆开敷料后，可予护架烤灯照射，患肢制动5 d，并行功能锻炼


引流管护理：为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置引流条或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，保
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持有效的持续吸引0.03-0.04KPA，防止堵塞、扭曲、引流不畅，如果堵塞用20ML注射器向外抽吸或NS10-20ML冲管， 必要时换管。观察有无渗液，引流液的量、性质。


4 逆行设计 皮瓣移植 逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如 下： 1．先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度； 2．用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣； 3．再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一 次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的 实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫 皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手 术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检 验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合， 病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。 （1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状 （2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度 （3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适




3 适应证 由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不 同于游离皮片，主要用于以下几方面： （一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈 旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳 定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后 期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。 （二）器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为 基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。 皮瓣移植 （三）洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有 丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直 肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖 组织两部分。 （四）增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏， 伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好 是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区 的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。
量、高蛋白、高维生素饮食及全身支持疗法，增强患者自身免疫力。心理支持。




4 出院指导 1.皮瓣在感觉恢复前，应加强局部保护，防 止外伤、烫伤和冻伤。冬天注意保暖。 2.患肢避免长时间负重，足跟部免受压迫， 关节部位加强功能锻炼。 3.避免日光曝晒，防止皮瓣色素沉着。 4.门诊定期随访，观察皮瓣局部和供区功能 和形态情况，如皮瓣臃肿，可在3个月后进 行整复。
疼痛护理 ：手术后伤口的疼痛发生在麻醉作用消失后，24 h内最为剧烈，其次为术后特殊体位和局部制动，使患者感到的不适， 所以要密切观察患者的疼痛情况。疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭塞成血栓形成，遵医嘱
给止痛药（如曲马多等），有条件可在术后留置镇痛泵。

预防感染和心理护理：遵医嘱应用敏感抗生素，及时更换敷料，严格执行无菌操作，给予高热