中医内科学第九版头痛
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头痛
【定义】
头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养,清窍不利所引起的,以自觉头痛为临床特征的一种常见病证。既可单独出现,亦可见于多种疾病的过程中。本节主要讨论内科常见的头痛。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛,可参考本节内容辨证施治。一些继发性头痛,如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛,也可参考本节内容辨证施治。
【病因病机】
一、病因
1.感受外邪
起居不慎,感受风、寒、湿、热之邪,邪气上犯头部,清阳之气受阻,气血不畅,而发为头痛。因风为六淫之首,“伤于风者,上先受之”,故导致头痛的六淫之中,以风邪为主要病因,多夹寒、热、湿邪而发病。
2.情志失调
忧郁恼怒,情志不遂,肝气郁结,郁而化火,上扰清窍,可发为头痛。若肝火郁久,耗伤阴血,肝肾亏虚,阴虚阳亢,亦可引发头痛。
3.饮食劳倦及体虚久病
饮食不节,或劳逸失度,或病后正气受损,脾失健运,气血化源不足,营血亏虚,或清阳不升,脑失所养,可致头痛的发生。若因饮食不节,嗜酒太过,或过食辛辣肥甘,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍而为痰浊头痛。
4.先天不足或房事不节
禀赋不足,或房劳过度,使肾精久亏。肾主骨生髓,髓上通于脑,脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏,脑髓空虚,不荣则痛,发为头痛;若阴损及阳,肾阳虚弱,清阳不展,亦可发为头痛。
5.头部外伤或久病入络
跌仆坠损,头脑外伤,或久病人络,气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,发为头痛。
二、病机
头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。外感头痛为外邪上扰靖空,壅滞经络,络脉不通。内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。因脑为髓乏海,依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微,输布气血上充于脑。
外感头痛属表属实;内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主。
外感头痛一般病程较短,预后较好;内伤头痛大多起病较缓,病程较长,病机较为复杂。虚实在一定条件下可以相互转化,例如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,头窍失荣,
可转为气血亏虚之头痛。肝阳上亢、肝火炽盛日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,可转为肾精亏虚的头痛,或阴虚阳亢,虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈,病久入络,又可转变为瘀血头痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.以头部疼痛为主要临床表现。头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼
痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式
可为突然发作,或缓慢起病,或反复发作,时痛时止。疼痛的持续时间可长可短,
可数分钟、数小时或数天、数周,甚则长期疼痛不已。
2.外感头痛者多有起居不慎,感受外邪的病史。内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮
食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。有的有头部外伤史。
二、病证鉴别
真头痛与一般头痛:真头痛为头痛的一种特殊重症,呈突发性剧烈头痛,持续不解,阵发加重,常伴有喷射性呕吐,肢厥,抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别。
【辨证论治】
一、治疗原则
外感头痛属实证,以风邪为主,治疗当以祛风为主,兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证,虚者以补养气血或益肾填精为主,实证当平肝、化痰、行瘀,虚实夹杂者,酌情兼顾并治。
治疗头痛应重视循经用药。虫阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎;阳明头痛选用葛根、白芷、知母;少阳头痛选用隽、黄芩、川芎;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本;少阴头痛选用细辛;太阴头痛选用苍术。
二、证治分类
(一)外感头痛
1.风寒头痛
症状:头痛连及项背,常有拘急收紧感,或伴恶风畏寒,遇风尤剧,常喜裹头,口不渴,苔薄白,脉浮紧。
证机概要:风寒外袭,上犯头部,凝滞经脉。
治法:疏风散寒止痛。
代表方:川芎茶调散加减。
临证加减:若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉,症见颠顶头痛,干呕,吐涎沫,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴茱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、半夏,以温散寒邪,降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,以温经散寒止痛。
2.风热头痛
症状:头痛而胀,甚则头胀如裂,发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,尿赤,舌尖红,苔薄黄,脉泽数。
证机概要:风热外袭,上扰清窍,窍络失和。
治法:疏风清热和络。
代表方:芎芷石膏汤加减。
临证加减:若烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉、芦根清热生津,栀子清热泻火。若头痛伴有大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。若头痛伴有鼻流浊涕如脓.鼻根及鼻旁亦痛者,加苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草、藿香以清热散风除湿,通利鼻窍。
3.风湿头痛
症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏,舌苔白腻,脉濡。
证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳。
治法:祛风胜湿通窍。
代表方:羌活胜湿汤加减。
临证加减:若胸闷脘痞、腹胀便溏显着者,可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中,理气消胀;若恶心、呕吐者,可加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕;若纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运;若小便短少者,加薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿。病发于夏季,感受暑湿,症见头痛而胀,身热汗出,心烦口渴,胸闷欲呕者,方选黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶以清暑化湿。
(二)内伤头痛
1.肝阳头痛
症状:头胀痛而眩,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数。
证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。
治法:平肝潜阳息风。
代表方:天麻钩藤饮加减。
临证加减:若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘尿黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕;若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴。
2.血虚头痛
症状:头痛隐隐,时时昏晕’:遇劳加重,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
证机概要:营血不足,不能上荣,窍络失养。
治法:养血滋阴,和络止痛。
代表方:加味四物汤加减。