血培养污染及判定

血培养污染及判定

【摘要】本文探讨了血培养的污染问题及判定方法。血培养污染主要由于皮肤消毒的不彻底和采血技术不当所致,CNS等菌一直是血培养污染最常见的菌种,虽然到目前为止还没有判读假阳性血培养的金标准,但是可以通过静脉穿刺而不是静脉导管抽取血标本、采用双针头技术、采用正确的消毒方法及由受过培训的静脉采血医师或其他专业人员采血等一些方法来降低血培养污染率。

【关键词】血培养;假阳性;判定

血培养是用来确立诊断菌血症最为直接、也是最明确的方法,血液培养结果直接影响临床医师评估患者状态、是否应该用抗生素治疗,以及选择治疗抗生素种类。在对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。

1 血培养污染的主要原因

血培养的污染可能发生于血培养操作的任何阶段,但大量的证据表明,皮肤的正常菌群是血培养污染的最常见细菌,这说明皮肤消毒的不彻底和采血操作的技术不当是假菌血症的主要原因。采血过程中,血液易受到皮肤表面菌丛污染,常导致血液培养结果与患者感染状态无法判别的情形。根据Weinstein等发现,在所有血液培养结果报告中,有将近一半(42.9%)被认为是污染。

2 血培养污染菌的主要来源

2.1 在外周静脉穿刺时,因局部皮肤消毒不全,细菌随针刺带入被检血液而被培养出来。

2.2 长期留置血管导管的患者,其导管长期暴露于皮肤外界,而造成这些菌丛的移生。这些患者的血液培养也常常由这些导管处采血,经常会在采血过程中将导管内移生的细菌带走而培养出来。

3 常见的血培养污染菌

3.1 造成血液培养污染的菌丛绝大多数为革兰氏阳性菌,以及少数的厌氧菌。

3.2 革兰氏阳性菌中,造成污染的机率远大于感染者,包括:CNS、Bacillus species、Corynebacterium species及其它革兰阳性杆菌。

3.3 厌氧菌中造成污染的机率远大于感染者,包括Clostridium perfringens 、Propionibacterium species[2]。根据我们的调查中,CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌占血培养分离菌总数的52.4%。其中可能污染的细菌占56%,即污染的细菌占整体分离细菌的约29%。CNS从过去以来一直是所有血液培养中CNS亦是最常出现菌种,也是血液培养污染最为常见菌种。

4 判断阳性血培养临床意义的指导方案

4.1 判读方法

4.1.1 阳性套数:1985年Kichhoff认为两套血液培养中,仅单一一套呈CNS阳性为污染外,也首度提出两套血液培养皆呈阳性,但两套血液培养采血时间超过10天者,也应该被归类为污染。他们认为血液培养结果呈CNS族群中有85%为污染,其中包含83%单一一套血液培养呈阳性,以及2%两套血液培养阳性但间隔超过10天者。在比较被认为是感染及污染患者族群特征,作者发现感染族群所作的血液培养中阳性套数比例明显较高(70.7% vs. 34.3%,P90%)下,从血培养中分离出的代表着真正菌血症或真菌血症的病原菌包括:金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌以及其它一些肠杆菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌。尽管尚缺乏大量的实验研究,但某些研究已经发现其它一些病原菌也总是代表着真正的感染,这些病原菌包括:化脓链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌、其它念珠菌和新生隐球菌。相反,棒状杆菌属、除炭疽杆菌以外的芽胞杆菌属以及痤疮丙酸杆菌引起菌血症的可能性非常小。最容易引起混淆的是血培养中最常见的CNS。这类细菌通常属于污染菌,但它们在因导尿和血管修复术引起的菌血症中已成为日渐重要的病原菌。所以,在判断由血培养分离出的CNS时,已经不能再将其简单地归结为污染菌了。同样,对其它微生物临床意义的判断也不能单凭菌种本身的鉴定。例如,一项新近研究发现,78%的肠球菌和38%的绿色链球菌为致病菌;77%的产气夹膜梭菌为污染菌,而其它梭菌属为致病菌的比例达80%。

4.2.2 血液培养呈阳性所需天数:阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系。有菌血症时,血中病原菌的数量一般较多,因此血培养瓶中接种的菌量也相应比较大,所以生长时间较快;而污染菌多为皮肤污染,一般较少,因此接种的量也少,相应的生长时间会较病原菌慢。虽然这种方法有一定效果,但由于病

原菌和污染菌生长时间存在着交迭,其程度难以判断,因此这一方法不能作为判断真正血培养阳性的预测指标。此外,随着血培养系统的广泛应用,微生物的生长时间已被相应缩短,这样也导致更难以通过病原菌和污染菌的相应生长时间对两者进行辨别。

4.2.3 第一次培养呈多套单一菌株阳性:出现微生物生长的血培养瓶的数目有助于诠释阳性血培养的临床意义。患心内膜炎或其它血液感染的病人其一份血标本被接种到两个或两个以上的培养瓶中进行培养时,这些培养瓶几乎全部或大部呈阳性结果;与之不同的是,如果是因污染造成的血培养阳性,一般只会引起所接种的两个或多个培养瓶中的一个阳性。当然如果一份血标本只接种到一个培养瓶中,这种判断方法就没有什么价值。所以采用这种方法应将标本至少接种到两个血培养瓶中。

观察一组血培养瓶中的阳性瓶数目、并以此来判定是病原菌还是污染菌,这种方法也已被一些微生物学家和临床医生所采用。但已公布的数据显示至少对CNS而言,这种方法的临床应用价值不大。虽然具有临床意义的CNS有可能在被接种的血培养瓶中的多个瓶内生长,而属于污染菌的CNS更可能只在所接种的多个瓶中的一个内生长,但由于这种情况存在着很大的不确定性,因此该方法的可信度不高。