血液科细菌感染-2015年

选择标准(2)
- 需要评价个体宿主危险因素，兼顾感染部位：
• 肺炎 • 软组织感染 • 尿路感染
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物 选择标准(3)
- 每位患者在所有危险下进行分层： - 高危：重度；低血压；肺病；曾患有真菌感染； 脱水；年龄＞60 - 高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物
《粒缺指南》要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在
• •
在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2
造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
1. 2. 3. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 胡龙华. 中华医院感染学杂志. 2002 年;12(3)：191-192 de Naurois J, et al. Annals of Oncology. 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略
- 预防 -“先发制人” - 目标治疗
一.关于预防性治疗
- 慎重使用，以使耐药性降至最低 - 适当预防性治疗的获益高于风险 - 适用人群如下： • 高危中性粒细胞减少症 • 重度中性粒细胞减少症危险 • 长期中性粒细胞减少症危险 • 出现明显的潜在并发症
二.抗菌药物在治疗中性粒细胞减少 伴发热中的作用
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
G-菌是血液科患者感染的主要致病菌
• 血液科患者感染的主要致病菌为G-菌，占所有感染的60.2%
N=1453
一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究， 7年间共分离病原菌1453株
邓琦,等.中华血液杂志.2012,33(12):994-999
2007-2013 CARES:血液内科病原谱
N=586株
大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBL株检出率高
• 常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产ESBL株的检出率在我国分别高达 54.0%与31.8%
检出率(%)
N=16794
N=12121
初始经验性 治疗
治疗调整
初始经验性 治疗
治疗调整
• 碳青霉烯
•
治疗2-4天后持续发热， 考虑联合抗G+菌药物 或抗真菌治疗
• 头孢菌素
• 酶抑制剂复合制剂
• 初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染 的风险因素 • 初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案， 根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物
当发生细菌感染时
• 进行病区病原菌及耐药情况分析
• 规范血培养的流程
• CRP/PCT的应用
• 结合指南规范经验治疗
提高针对性治疗患者的比例 提高经验性治疗有效率
权威指南
欧洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）（2013）
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012) 美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物 应用临床实践指南(2010) 癌症相关感染防治指南 (2009) 亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 (2005)
血液科细菌感染
孙万军
第二炮兵总医院血液科
血液病患者是感染的特殊人群
血液疾病本身
中性粒细胞缺乏
化疗或放疗
感染 高危因素
白细百度文库减少
移植
免疫抑制
Zhao YS, et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.
粒缺伴发热是血液科的常见病情
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
高风险患者 低风险患者 粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L 粒减持续时间≤7天 和/或 或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、 无并发症或并发症不明显 新出现的腹痛或神经病学改变 入院给予经验性治疗 经验性口服给药
常见革兰阳性菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株 肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 常见革兰阴性菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 柠檬酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
我国指南中常见病原菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（含MRSA） 肠球菌（含VRE） 链球菌属
治疗开始前进行风险评估：
• 有 客 观 指 标 包 括 严 重 中 性 粒 细 胞 缺 乏 （ ANC ＜
0.1×109/L）或预计期中性粒细胞缺乏持续＞7天 • 也有主观判断指标，如血流动力学改变、神经系 统、消化系统、呼吸系统等异常。
2010年IDSA指南
-- 粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估
2013年中国CHINET细菌耐药性监测
胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):365-374
中国 2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率
2005-2013年 4种常见G-菌碳青霉烯耐药趋势
以美罗培南为例
耐药率
粒缺发热患者经验性药物选择思考
以前 现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何 更好的选择经验性治疗药物？
1、 2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。 中华血液学杂志 2012,33（8）：693-697 2、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM. 4、Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.
- 早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率 - 有效预防中性粒细胞减少并发症
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物
选择标准(1)
- 对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：
• 革兰阳性菌： - 葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌 • 革兰阴性菌：
- 假单胞菌、肠杆菌科
IDSA指南中常见病原菌