肛痈诊疗方案

2010年重点优势病种

肛痈（肛管直肠周围脓肿）优化诊疗方案

肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。肛痈的发生绝大部分与肛隐窝炎有关。其临床特点，多发病急骤、肛周疼痛剧烈，伴全身高热，酿脓破溃或切开引流后易形成肛瘘。属中医学肛门痈疽的范畴。相当于西医学的肛管直肠周围脓肿。西医学认为本病系由于肛腺感染，炎症向肛管直肠周围组织间隙蔓延而成。本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。局部特征为，肛门会阴红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状，如恶寒、发热、食欲不振。由于发生的部位不同，可有不同的名称，如生于肛门旁皮下者，名肛门旁皮下脓肿；生于坐骨直肠窝者，名坐骨直肠窝脓肿；生于骨盆直肠窝者，名骨盆直肠窝脓肿；生于直肠后间隙者，名直肠后间隙脓肿。中医学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。

病因病机：过食辛辣肥甘、醇酒炙博之品，损伤脾胃，湿热内生，下注肛门，蕴久化热，热胜肉腐，发为痈疽；或肺肾阴虚，湿热痰浊凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

一、中西医病名

中医病名：肛痈

西医病名：肛管直肠周围脓肿（肛周脓肿）

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。

全身症状：发热乏力，头身痛，大便秘结，小便黄赤。

2.西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。

（1）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。

（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

（3）肛周超声检查可测及脓腔。必要时辅助直肠腔内超声检查、CT、MRI检查有助于发现病灶、明确诊断，有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多，血白细胞

总数在10×109/L以上，中性粒细胞大于70％。

（5）位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。

（二）疾病分期

1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重。

2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等。

3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。

（三）疾病分类

1.低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。

2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。

（四）证候诊断

1.火毒蕴结证：多见于脓肿早期，以肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、口干、溲黄赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄或黄腻，脉数。

2.热毒炽盛证：见于脓肿中期，肛周红肿，按之有波动（应指）感或穿刺有脓。肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，尿黄。舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：此为脓肿晚期（溃后），肛门肿痛，日久不消，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

三、综合治疗方案

（一）内治法：辨证选择中药

（1）火毒蕴结证治法：清热泻火解毒方药：仙方活命饮加减（2）热毒炽盛证治法：清热败毒透脓方药：透脓散加减

（3）阴虚毒恋证治法：养阴清热解毒方药：青蒿鳖甲汤加减（二）外治法

1.中药熏洗法：熏洗、坐浴疗法安全性较高，且能有效减少肛周脓肿术后渗出，缓解肛周脓肿患者的疼痛，促进伤口愈合。在熏洗过程中，药物直接作用于病变局部，药液中的部分有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织吸收而发挥药理作用。而温热蒸汽和药液的熏洗使局部气血经络得到温通，促进局部血运，增强局部组织的抗病能力，

使局部功能改善和恢复。熏洗创面可保持局部清洁，达到控制病变，减少不良刺激，促进创面修复愈合。因为熏洗借蒸腾的药气熏灼患处，依靠药力和热力的作用，直达病处，促使创面血供恢复正常，气血通畅，气机调和，腠理疏通。坐浴将很多细菌洗涤于药水中，对创面的细菌毒素起到稀释的作用，同时可通过抑制局部炎症反应，促进愈合。

适应症：手术前后肛门部症见红肿疼痛，下坠，便血，湿痒等。

我院用硝矾洗剂:

朴硝25g 明矾10g 硼砂15g

用法：于排便后换药前开水冲化熏洗坐浴。

2.中药塞药法

（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓（美新唑酮栓）、普济痔疮栓、九华栓等。

（2）中药膏剂外敷法：肛痈手术前后，可选用紫黄膏、止血膏、金黄膏、生肌散、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。术后创面水肿可选用高渗盐水纱条。

（三）手术治疗

手术方式：

1.肛管直肠周围脓肿单纯切开排脓引流术：肛门直肠脓肿早期采用保守治疗无效后，一旦脓肿形成，唯一有效的治疗方法是切开引流，所有症状可随切开引流而消失。对急性肛周脓肿均需作切开排脓的紧急处理，原则上切开排脓后不致于形成肛瘘的后遗症，在手术中应尽量寻找原发内口，彻底清除感染的肛门腺，争取行一次性根治术。如原发内口寻找困难，为防止脓肿扩散，病情变化，才需单纯行切开排脓。

1)适应证：肛门皮下脓肿，肛管后间隙脓肿，粘膜下脓肿及不愿住院治疗的高位脓肿,体质虚弱、生理状况差无切开挂线条件者。

2)操作方法：取侧卧位或截石位，局部浸润麻醉或骶麻满意后，消毒肠腔，探查脓肿范围，在脓肿压痛最明显或波动感明显部位中央做一放射状或弧形切口，用止血钳钝性分离，充分引出脓液，然后以食指在脓腔中分离间隔，切忌暴力，以防出血，引流脓液全部排出后，用双氧水和生理盐水冲洗脓腔，修剪创缘不应切除过多的正常皮肤和皮下组织，以防止术后肛门畸形。查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面引流，包扎术终。术后每日便后熏洗坐浴、换药。待创口及脓腔修复，肛瘘形成后再行肛瘘手术

2.肛管直肠周围脓肿切开挂线术：是在中医"挂线法"基础上治疗骨盆直肠间隙脓肿和高位坐骨直肠间隙脓肿的新疗法。适用于肛门腺感染化脓向上侵入肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或高位坐骨直肠间隙脓肿。如一次性切开，必然会切断肛管直肠环，损伤