急性白血病的诊断与分型1

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------急性白血病的诊断与分型1急性白血病的诊断与分型本章节主要包括急性白血病的诊断技术和急性白血病分型两方面的内容。

急性白血病的诊断技术主要有急性白血病血象、骨髓象和细胞化学特征，以及电子显微镜、免疫学检查、细胞遗传学、基因检测及病理学等方面的特征性改变。

急性白血病分型诊断包括 FAB 形态学、免疫学、细胞遗传学及 MIC 分型诊断标准，以及造血组织肿瘤新 WHO 分类标准中的急性白血病分型。

关键词：急性白血病，诊断，形态学，免疫学，细胞遗传学，基因急性白血病是一种恶性血液病，病情进展迅速，预后不良，如不及时诊断、治疗，会很快导致患者的死亡，因此及时作出正确的诊断非常重要。

由于急性白血病的类型与治疗方案的选择、疗效和预后判断有着密切的关系，所以不但要诊断出白血病，而且还要分清属于什么细胞类型。

白血病的诊断应根据临床症状、体征及实验室检查来确定，其中最主要的是骨髓形态学的改变，现分述如下：一.临床特征发热、出血、贫血和白血病细胞脏器浸润是急性白血病的 4 大临床特征。

1 / 9有关急性白血病的临床表现详见第八十二章。

二.实验室检查㈠血象多数急性白血病患者在确诊时会有不同程度的贫血，严重者血红蛋白低于50g/L，甚至 30g/L 以下，红细胞数也相应减少。

贫血一般属于正细胞正色素性，少数患者如红白血病或急性白血病治疗后可为大细胞性，个别患者网织红细胞数可增加，甚至达 1 0%。

90%以上患者有血小板数减少，约 1 /3 患者血小板数低于50 1 09/L，严重者可低于 1 01 09/L。

极少数患者血小板数可正常，甚至增加。

白细胞数常增加，多在 30～501 09/L，少数可高达 1 001 09/L 以上， 1 /3 左右的患者白细胞数低于 5.01 09/L。

血涂片中可出现数量不等的原始及幼稚细胞，有时还可见到有核红细胞。

白细胞数减少者外周血白血病细胞不易见到，可采用血细胞离心浓集法，以提高其检出率。

外周血中白细胞数及白血病细胞比例会随病情变化而增减。

㈡骨髓象典型的骨髓象显示有核细胞增生明显或极度活跃，少数可呈增生活跃或减低，增生减低者骨髓可有纤维化或脂肪化。

骨髓中相应系列的原始或幼稚细胞大量增生，比例明显增加。

红细胞系统通常都减少，红白血病时各阶段有核红细胞可增多，且常伴有形态的异常。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 巨核细胞可显著减少，少数患者也可正常或增多。

急性白血病患者骨髓中除各阶段细胞比例有变化外，细胞还应存在质的异常。

白血病细胞形态特点有：①胞体大小不均，胞核增大，胞浆量减少；②核形态不规则，常有折叠或分叶，核染色质较正常细胞粗糙及核仁大；③核和浆发育不平衡，通常胞核的发育落后于胞浆；④胞浆中易见空泡，出现Auer 小体等。

各类型急性白血病的血细胞形态特征见分型标准。

㈢细胞化学染色急性白血病分型主要依据血细胞形态学的观察，但血细胞形态学分型有主观因素，例如，不同观察者观看同一份骨髓涂片一致率为 56.8％～77.6%，观察者在不同时间观察同一份骨髓片也可以得出不同的分型结果，前后符合率为64.8％～70.2%。

多种细胞化学染色可使血细胞形态学分型的符合率提高，使之更符合急性白血病细胞的生物学特征。

1 .过氧化物酶(POX)染色 POX 主要存在于中性粒细胞、单核细胞嗜天青颗粒及嗜酸粒细胞特异性颗粒中的一种溶酶体酶。

粒细胞中等含量，单核细胞再次之，淋巴细胞缺如。

POX 阳性率在3%以上时可作为急性非淋巴细胞白血病(ANLL)M1型和急性淋巴细胞白血病(ALL)L2型的鉴别。

3 / 92.苏丹黑(SB)染色 SB 与 POX 染色意义相同。

SB 比 POX 出现早， ANLL的 M1型 SB 阳性反应比 POX 强。

另外，少部分 ALL 的 SB 也可呈阳性反应，但阳性反应弱，阳性反应物的颗粒细小。

3.特异性酯酶(CE)染色以萘酚 ASD 氯乙酸为作用物的底物，此酶存在于粒细胞的溶酶体内，单核细胞微量或缺如。

ANLL 的 M1和 M2a型的原始及早幼粒细胞一般呈阴性反应，少部分可呈弱阳性反应(+～++)，中、晚幼粒细胞及ANLL 的 M3型的异常粗颗粒早幼粒细胞呈强阳性反应。

部分 NK 细胞 CE 呈阳性(＞50%)，它可作为大颗粒淋巴细胞白血病的诊断依据之一。

4.非特异性酯酶(AE)染色此酶存在于粒、单核、巨核及浆细胞的溶酶体内，单核细胞含量比粒细胞多，如用氟化钠则可抑制单核细胞的 AE 活性，而粒细胞AE 活性不受明显影响，另外，用-丁酸萘酯作为底物，可将单核细胞与巨核细胞区别，前者呈阳性反应，后者呈阴性反应。

ALL 患者中仅有少数可呈灶性细颗粒型阳性反应。

5.碱性磷酸酶(ALP)染色此酶主要存在于成熟中性粒细胞中，组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强，而其它细胞均为阴性。

各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低，而类白血病反应、ALL 时此酶活性增高。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ALP 染色可鉴别白血病和类白血病反应。

6.酸性磷酸酶(ACP)染色 ACP 存在于细胞的溶酶体内，其中以原始单核细胞的含量多，原始粒细胞含量极少，原始淋巴细胞含量也少，但 T-淋巴细胞白血病(T-ALL)时，此酶的活性会明显增高。

7.过碘酸－碱性复红(PAS)反应此染色可显示糖原颗粒。

各种血细胞都含有糖原颗粒，所以仅根据其阳性程度(阳性率及其积分)还难以鉴别细胞类型，但阳性物的形态有助于细胞类型的鉴别。

原始淋巴细胞多为粗大颗粒或呈小珠、团块状，原始单核细胞为细小颗粒或粉末状弥散分布，原始粒细胞多呈细小颗粒弥散状分布。

红白血病时幼稚红细胞多呈阳性反应。

阳性程度可高低不一，它的阳性有助于红白血病的诊断。

8.溶菌酶：正常人血清和尿中有微量溶菌酶。

急性单核细胞白血病时血清及尿中溶菌酶含量可明显增高，而急性粒细胞白血病时则轻度增高或正常， ALL 时减少或正常。

急性白血病各亚型的细胞化学染色强弱见表 81 -1 。

表 81 -1 急性白血病各亚型细胞化学染色特征过氧化物酶苏丹黑特异性酯酶非特异性酯酶 PAS 反应碱性磷酸5 / 9酶热盐水酸性磷酸酶溶菌酶 ALL 0 0 0 +～++ ++～+++ 0 0 正常 AML(M1 ,M2) 0～++ + 0～ 0～+ 0～ +～+++ 0 正常或偏高 APL(M3) +++～++++ ++ +++NaF 轻度抑制 0～+ 0～ ++～+++ 0 正常AMMoL(M4) +～++ +～++ +～++ + 0～ +～++ ++ 正常或中度增高AmoL(M5) 0～+ + +++NaF 显著抑制 0～+ 0～ 0-～+ +++ 明显增高 AEL(M6) +～+++ +～+++ 0～+++ +～+++ 0～ 0～+++ +++ 增高AmegL(M7) +～++ 0 0～+ +～++ 0～ +～+++ + 中度增高㈣电子显微镜下所见电子显微镜(电镜)的分辨能力强，放大倍数大，可观察到细胞内部微细结构的变化，因此对一些难以用光学显微镜来分辨的白血病标本可借助于电镜来进行正确分型。

原始粒细胞的外形较规则，核的常染色质占优势，核膜内侧分布少许异染色质，胞浆中线粒体较多，基质较深，体积较大，聚核糖体十分丰富，高尔基复合体中等发育，也可见高尔基复合体附近有数个颗粒，周围有界膜包围，内部电子密度较高。

原始单核细胞核常有凹陷，核中异染色质较原始粒细胞稍多，核糖体丰富，粗面内质网少，呈扁平囊状，高尔基复合体发达。

原始淋巴细胞外形可不规则，核可有轻度凹陷，常染色质略粗，胞浆中线粒体较大、较多，基质透明，聚核糖体丰富，粗面内质网很大，高尔基复合体发育不好。

电镜对急性混合细胞白血病(AUL)和 ANLL 的 M0亚型诊断价值较大。

M0的原始细胞形态学常类似 ALL 的 L2型，细胞化学染色均阴---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 性，超微结构髓过氧化物酶检查(MPO)使M0的检出率明显提高。

血小板髓过氧化物酶活性检测，可将原始巨核细胞与原始粒、原始单核及原始淋巴细胞相鉴别，它是诊断 ANLL 的 M7亚型的重要指标。

扫描电镜通过淋巴细胞表面微细结构可分辨出 T-淋巴和 B-淋巴细胞：前者较小，表面光滑，带有少许皱纹或少数颗粒状突起或短指样突起；后者则较大，表面复以很多微绒毛，细胞的半个球面上平均有 1 50 根，故 B-淋巴细胞亦称之为绒毛型细胞。

㈤免疫学检查 ALL 的免疫学检查已广泛地应用。

免疫学检查不仅对白血病分型，而且对白血病细胞的性质、分化发育阶段能作出较客观的判断，它对治疗及预后判断有指导意义。

免疫学检查方法包括免疫组化，荧光显微镜及流式细胞术。

免疫组化，荧光显微镜法现基本上被国际上公认的流式细胞术取代。

流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细胞膜、浆及核的抗原表达。

此外，由于至今尚未发现白血病/淋巴瘤的特异性抗原，所以能用正常血细胞的单抗来进行免疫分型是基于白血病形成的分化阻断学说即白血病细胞基因异常，分化受阻于某阶段形成不同亚型的白血病。

7 / 9随着单克隆抗体技术的发展，流式细胞术已由单参数分析发展到三色、四色等多参数分析，使白血病免疫分型结果更快速、可靠。

⒈ T 淋巴细胞标记正常胸腺细胞（T 细胞）分化发育过程中 T 细胞的表达情况见图 81 -1 。

图 81 -1 T 淋巴细胞成熟过程中抗原的表达 T 淋巴细胞的成熟可分成 4 个阶段：第一阶段 CD7、 CD1 0 呈高水平表达，但缺乏 CD3。

CD45 的表达水平较低， CD1 a 的表达强度逐渐增强，部分细胞可表达 CD34，但随着 CD1 a 表达的增强很快消失。

第二阶段与第三阶段非常相似， CD45 表达水平比第一阶段增强， CD5 和 CD3 呈中等水平表达，而 CD7则逐渐减弱， CD1 a 继续增强并达高峰。