病例讨论主动脉夹层
主动脉夹层病例讨论
心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理一、病情介绍(护师：陈新馨)•患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民•入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。
•患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊收入急症综合病区治疗。
查体：BP 175/85mmHg。
脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对答切题。
，转颈试验阴性。
双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。
心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。
•入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。
双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。
胸腹主动脉CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。
于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。
转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常•ICU科给予贝那普利、氨氯地平、乌拉地尔、硝普钠控制血压，芬太尼镇静、镇痛、头孢唑肟控制感染、氨溴索化痰及绝对卧床休息，大黄苏打通便，监测生命体征等对症处理。
主动脉夹层3例急诊救治临床分析
主动脉夹层3例急诊救治临床分析主动脉夹层是一种急性、严重的主动脉疾病，常常需要急救治疗。
本文将通过三例主动脉夹层急诊救治的临床案例，来分析该疾病的临床表现、诊断和治疗方法，以帮助医生更好地应对类似情况。
案例一：男性，54岁，突发剧烈胸痛，出现呼吸困难和头晕，经检查发现主动脉夹层，立即进行手术治疗并成功脱离危险。
案例二：女性，63岁，突发剧烈腹痛和背部疼痛，伴有恶心和呕吐，经CT检查确诊为主动脉夹层，紧急手术治疗后病情稳定。
三例患者的临床表现均为突发的激烈胸痛、腹痛或背部疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、头晕、恶心和呕吐等症状。
这些症状往往出现在短时间内，且呈剧烈、持续性，对患者的生命构成严重威胁。
对于主动脉夹层的诊断，CT检查是首选的影像学方法。
CT血管造影能够清晰地显示主动脉内膜的撕裂情况，确定夹层的范围和位置，为后续的治疗提供重要依据。
超声心动图、MRI等检查也有助于诊断。
治疗方面，主动脉夹层的紧急手术治疗是目前认可的最有效手段。
手术包括主动脉置换术、主动脉内膜的缝合或贴衬术等，选择适合患者病情的手术方法是至关重要的。
在手术前，患者一般需要进行相关的血管准备，及时纠正血容量不足和电解质紊乱等情况，保证手术的顺利进行。
在术后，患者需要密切观察病情的变化，控制血压和心率，预防术后并发症的发生。
定期复查CT或MRI检查，评估术后主动脉夹层的情况，及时发现并处理可能的并发症。
对于不能立即手术的患者，药物治疗也是必不可少的。
药物治疗包括降压、镇痛和抗凝等处理，以维持患者稳定，争取手术的时机。
在整个治疗过程中，医护人员需要密切配合，协同工作，保证患者及时得到最有效的救治。
患者和家属也需要给予充分的支持和理解，配合医生的治疗方案，积极配合术后的康复工作。
主动脉夹层是一种危急的疾病，需要急救治疗。
通过对三例主动脉夹层急诊救治的临床分析，我们了解到该疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
医生需要密切关注患者的症状变化，及时进行诊断和治疗，以提高患者的存活率和生存质量。
主动脉夹层案例汇报
胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音
腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失
神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷
AD辅助检查
心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变
胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征
1
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤
2
破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤
3
急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
4
动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤
AD外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。
01
一般原则：
02
DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）
03
DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术
04
外科手术指征
急性近端夹层分离 急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害 局部压迫症状/或直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术
1
急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描
2
主动脉夹层的治疗策略
第一章
主动脉夹层病例讨论教材教学课件
结合具体病例进行分析和讨论，提高学生的实际应用能力和问题 解决能力。
互动环节增设以提升参与度
课堂提问与互动
增加课堂提问和互动环节， 鼓励学生积极参与讨论和 思考。
小组讨论与展示
组织学生进行小组讨论， 并展示讨论成果，以提高 学生的团队协作和沟通能 力。
在线交流与答疑
利用网络平台进行在线交 流和答疑，为学生提供更 加便捷的学习支持。
前景展望
未来随着介入性治疗技术的不断完善和创新，其在主动脉夹层治疗中的应用将更加广泛，有望进一步提高治疗效 果和患者生活质量。
并发症预防与处理措施
并发症预防
加强围手术期管理，控制感染、出血等 风险因素，积极预防并发症的发生。
VS
处理措施
对于已经发生的并发症，应根据具体情况 采取相应的治疗措施，如抗感染、止血、 纠正水电解质紊乱等。同时，加强护理和 营养支持，促进患者康复。
局限性
MRI检查时间较长，对急性期主动脉夹层患者可能不适用；体内有金属植入物的患者可能无法进行 MRI检查。
超声心动图在诊断中价值
1 2
经胸超声心动图（TTE） 可显示升主动脉及部分降主动脉的内膜片及真假 腔，对Stanford A型主动脉夹层有较高的诊断价 值。
经食管超声心动图（TEE） 可更清晰显示主动脉内膜片及真假腔，对 Stanford B型主动脉夹层有更高的诊断准确性。
主动脉夹层病例讨论教材教学课件
目录
• 主动脉夹层概述 • 影像学检查方法 • 治疗方案及适应证选择 • 病例讨论：典型案例分析 • 教学效果评估与提高策略 • 总结回顾与展望未来进展方向
01 主动脉夹层概述
定义与发病机制
定义
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入 主动脉中，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔 分离的一种病理改变。
三甲医院《主动脉夹层的护理》病例讨论
项目
结 果
心电图
窦性心律ST-T改变
BNP
4449↑
C-反应蛋白
133.44↑
指尖血糖
8.9mmol/L
病情经过
时间
心率次/分
呼吸次/分
血压mmHg
SPO2 %
护理措施
2019.6.1013：15
95
20
210/100
97
遵医嘱给予吸氧，心电监护应用，硝酸甘油1mg/h*24h泵入，告病危。
2该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟）
急性肾功能衰竭心脏压塞心力衰竭便秘脑血管意外压疮形成主动脉破裂。
3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）
1）休息：给患者提供安静舒适的休息环境限制陪伴避免高声喧哗护理患肢：2）生命体征：给予吸氧，心电监护仪应用，密切观Байду номын сангаас血糖及血压，呼吸，心率变化，以及尿量变化。3）饮食指导：予以低糖低脂饮食，少量多餐。4）血压的观察和护理：选择健侧测量血压，主动脉夹层患者的血压应控制在120/80mmHg左右，降低血压以减少对主动脉壁的冲击力。5）生活基础护理：嘱患者严格卧床休息，避免用力过度，保持大便通畅。
病例讨论
主动脉夹层的护理
主要内容
病 史 介绍
相 关 知 识
问 题 讨 论
病史汇报
郑发章 男 84岁 农民主诉：阵发性胸闷、胸痛伴后背部疼痛3天，加重一天现病史：患者三天前，在无明显诱因下，出现胸闷、胸痛伴后背部疼痛症状，阵发性发作，每次持续时间约半小时左右，可自行缓解，每次发作后背部疼痛更剧，伴右侧肩部不适，伴出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，未引起重视，无正规治疗，今日上午十点左右，患者再发胸闷、胸痛及背部疼痛情况，以后背部疼痛为主，性质剧烈，反复发作，急来我院就诊。既往史：冠心病 糖尿病 高血压 肺气肿T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP右侧210/100mmHg 左侧100/70mmHg 血糖8.9mmol/L 入院诊断：1、胸痛待查 主动脉夹层？2、高血压 3、糖尿病 4、肺气肿
病例讨论 主动脉夹层 PPT课件
急性主动脉综合症：综述概要
• Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. • 急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁 内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃 疡
医学资料 12
全腹CT报告
胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍 显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见 条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内
可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍
缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形 成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺 组织实变。
医学资料 27
心源性腹痛
心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维 感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、 缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等， 易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎 心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时， 可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊 炎
医学资料
医学资料
39
常见并发症
• Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency. • 。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远 端及近端发展，导致相应并发症如：低灌 注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全
主动脉夹层病例讨论
主动脉夹层病例讨论引言主动脉夹层是一种危及生命的疾病，常见于中老年人，尤其是高血压患者。
它是由于主动脉内血流在血管壁的损伤下，导致血液在主动脉内形成双重通道的情况。
本文将通过讨论一个主动脉夹层病例，深入了解该疾病的诊断和治疗。
病例介绍患者是一位60岁的男性，主诉剧烈胸痛持续数小时。
患者平时有高血压病史，但未进行规范治疗。
体格检查发现患者血压明显升高，心率加快，心音异常。
进一步进行心电图和胸部X线检查，发现ST段改变和主动脉阴影扩大。
根据临床表现和检查结果，怀疑患者可能患有主动脉夹层。
诊断与分型诊断标准•典型临床表现：剧烈胸痛、背部放射痛、血压不稳定等。
•影像学检查：CT扫描、MRI等。
•临床分析：结合病史、体格检查和实验室检查结果。
分型1.Stanford 分型：–类型 A：涉及升主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 B：涉及升主动脉以外的部分，可考虑药物治疗。
2.DeBakey 分型：–类型 I：涉及升主动脉和降主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 II：仅涉及升主动脉，可考虑药物治疗。
–类型 III：仅涉及降主动脉，可考虑药物治疗。
治疗方案急诊处理1.确认诊断：根据临床表现和影像学检查结果确认主动脉夹层的存在和分型。
2.稳定患者：控制血压，减少主动脉血流的剪切力，减轻主动脉壁的损伤。
3.准备手术：对于 Stanford 分型 A 和 DeBakey 分型 I 的患者，应尽快准备手术。
手术治疗1.手术方式：主动脉置换术是最常用的手术治疗方式，通过取下受损的主动脉段，植入人工血管。
2.术前准备：包括血液制品备库、手术室准备、术前交叉配血等。
3.术后护理：密切观察患者的生命体征，预防并发症的发生。
药物治疗1.β 受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压，减少心肌氧耗，降低主动脉内压力。
2.降压药物：如硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂，用于降低血压。
3.疼痛控制：使用镇痛剂缓解患者的胸痛症状。
随访与预后随访内容1.定期复查：包括心电图、超声心动图等检查，观察主动脉夹层的发展情况。
病例分析主动脉夹层
就诊我院急诊，测血压194／123mmHg， 查心电图示：窦性心律ST—T改变，心梗三 项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康” 等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛 待查 高血压病”收治入院。发病以来，一般 情况可。
既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及 监测血压。
体温 36℃，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压 190/114mmHg。 颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁 骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤 和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分， 心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
1.
2.
3.
4.
血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且 四肢血压往往不对称； 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心 电图、心肌酶谱多无动态演变； 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉 瓣区可以闻及舒张期吹风 样杂音，疼痛部位 较MI不典型； 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久 且更剧烈；而心梗发病前 仔细询问病史多会 有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸 痛（MI）。所 以往往遇到剧烈胸痛的病人， 常规测量双上肢血压。
主动脉夹层酷似急性心肌梗死。 80%有高血压病史。 心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕 裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。 疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加快。 心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改 变。 胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外 形不规则，有局部隆起。
停
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。 肝胆胰脾肾超声： 脂肪肝 肝囊肿 脾、胰、双肾未见明显异常
主动脉夹层内科病例讨论
急性肾功能衰竭？
男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100
mmHg ,心、肺、腹检验未见异常, 肾功能BUN 34. 2 mmol/ L 、Cr 506. 8 μmol/ L ,心脏和
肝胆脾胰彩超检验未见异常。 最终诊疗：主动脉夹层，急性肾功能衰竭
主动脉夹层内科病例 讨论
临床资料1
患者男性，52岁 腹痛、呕血、暗红色血便1天入院 中上腹连续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃
内容物，排暗红色血便。B超提醒“右肾小结石”，抑酸 治疗病情无好转. PE：T：38.2℃，P 100次/分，R：20次/分， BP:160/85mmHg, 皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反 跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。 B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。
还需完善哪些检验？ 诊疗考虑什么？
后续检验
第8天: MRI 提醒 主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端2cm左右，腹主动脉下方一破裂口， 左髂总动脉处见一出口。
诊疗：主动脉夹层 DebakeyⅢ 型
主动脉夹层－病因
基础病理变化：动脉中层囊样退行性变 高血压 （80％） 动脉硬化 马凡氏综合症 （40％） 先天性二叶主动脉瓣（5％） 主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。
14d, 嗜睡，BP110－130/60－80mmHg R 100－120 尿 隐血3＋ 胆红素＋ 尿胆原＋WBC22.6×109 RBC 2.08×1012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超声 肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 输 浓缩红细胞 2U。
主动脉夹层的病例讨论
主动脉夹层旳临床体现
❖1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂 样”或“刀割样”胸痛、腹部 剧痛，与AMI时胸痛呈进行性 加重不同，疼痛有迁移旳特征， 提醒夹层进展旳途径。
▪ 疼痛旳位置反应了主动脉旳受累 部位
• 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ • 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
治疗经过：
❖ 入院后予以禁饮食、胃肠减压、下病重、监护、吸氧、解痉、止痛、 抑酸、补液等对症处理。
❖ 3月3日1:00诉腹痛难忍，肌注盐酸哌替啶 ❖ 4:30患者将胃管呕出，告知医生，未继续安顿 ❖ 5:00BP：103/37mmHg， ❖ 7:28诉腹痛难忍，肌注盐酸哌替啶100mg ❖ 患者夜间血压偏低，未解小便，患者自诉口干，考虑饮酒后有脱水体
v头晕、神智模糊、定向力障碍 v失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对
侧偏瘫、腿反射减弱或消失 v病理反射（+）、同侧失明、眼
底检验呈现视网膜苍白等
主动脉夹层旳临床体现
❖ 5、压迫症状
压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黑粪等症状；
压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；
压迫喉返神经致声嘶；
❖主动脉夹层的病例 讨论
主动脉旳解剖构造
❖ 升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其近来段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。
❖ 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。
❖ 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。
❖ 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 今后即分为两支髂总动脉。
什么是主动脉夹层啊？夹着什么东西吗？ ❖
主动脉夹层病例讨论
➢ 其它 血肿压迫临近脏器而出现对应器官受压症状， 如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。假如血肿 发生在主动脉近端，可引发主动脉瓣相对关闭不全， 胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉 夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。
主动脉夹层病例讨论
病史
患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时” 入院。 现病史：12小时前无显著诱因出现连续性胸 前区剧痛，无显著放射痛，休息后未见好转。 当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。
主动脉夹层病例讨论
2/43
病史
现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差， 夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无 显著改变。
主动脉夹层病例讨论
20/43
（四）介入治疗
Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）首选 经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治 疗。
主动脉夹层病例讨论
21/43
诊疗及治疗计划
1 诊疗：B型主动脉夹层急性期，破口在后半 弓，范围包括整个胸腹主动脉，部分大分枝 开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危 重预后不良，含有手术指征（覆膜支架主动 脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹 层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。
主动脉夹层病例讨论
29/43
TOE 优缺点
Merit 2 variants of acute aortic syndromes such as IMH and atherosclerotic penetrating ulcers can be separated with high sensitivity and specificity
主动脉夹层病例讨论
风险评估
评分
ADL 管道 45 2
Brade Morse 疼痛 n
17 55 2
DVT 10
主要治疗：降压、护胃
主动脉夹层是指主动脉壁在
定
受到某些病理因素的破坏后， 高速、高压的动脉血流将其
义
内膜和外膜分离，从而形成
夹层，并导致破裂口附近胸
主动脉的外膜扩张，也叫主
动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
临床表现
• 高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、 大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血 压常不低或反而升高。低血压，常是夹 层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔 破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使 肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测 定血压而出现假性低血压。
临床表现
• 夹层破裂或压迫症状：由于夹层血肿压迫周 围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近 器官引起相应器官系统损害，出现多系统受 损的临床表现。
• 神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动 脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出 现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫 及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。
• 消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现 剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹 层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管 可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可 致小肠缺血性坏死而发生便血。
主动脉夹层合并高血压的病例 讨论
心内科一病区：刘利 2019.11.21
学习目标
病史介绍 疾病相关知识
护理诊断及措施
病例介绍
+12床，梁振修，男，71岁。 主诉：胸闷胸痛6小时余。 现病史：
患者于6小时前9（07：:00）骑汽油三轮车突发胸闷胸痛，主要位 于两侧肋部，有压迫感、伴有心悸、大汗及后背部放射痛，伴 反酸、恶心、呕吐、无晕厥、意识丧失，无发热、咳嗽咳痰， 家人视其病重，就诊当地卫生院静脉输液治疗（具体药物不 祥），未见明显好转，自行来院治疗，急来我院就诊，（13:38 分）到达我院大门，（13;40分）急诊内科医生接诊，（13:42分） 查心电图示：1、窦性心律2、左室高电压 3、T波改变。（14;34 分）胸部CT示：1两肺肺炎2左肺下叶大泡3降主动脉增宽，主 动脉夹层可能建议进一步检查。逐以主动脉夹层？收入住我科 病程中患者神清，进食睡眠一般，大小便正常。
主动脉夹层病例讨论
临床表现
致命威胁：
✓ 主动脉破裂——大出血
✓ 严重的主动脉瓣返流
✓ 心、脑、肾等重要脏器缺血✓ 心包积液/填塞预警信：✓ 难以控制的心率、血压
✓ 主动脉直径过大
✓ 冠脉损伤（合并冠心病）
✓ 累及主动脉瓣
✓ 脏器灌注不良（脑）
✓ 心包积液（填塞）
评估
表2：用于评估预测概率的临床决策辅助工具和针对低风险、中等风险和高风
离，并延主动脉长轴扩展，形成主
动脉壁的二层分离状态。
分型
➢ Debakey分型：根据破口位置及夹层累及范围，分为三型。
• Ⅰ：起源于升主动脉，并至少蔓延至主动脉弓。
• Ⅱ：局限于升主动脉，破口也在升主动脉。
• Ⅲ：起源于降主动脉，并向近端或远端蔓延，但不会越
过左锁骨下动脉。
➢ Stanford分型：根据手术的需要分为A、B型。
2、组织学特征：左冠状动脉近段周围富含
平滑肌细胞和Ⅰ型胶原纤维，而右冠状动
脉则中膜结构薄弱，缺乏肌纤维。
临床表现
1、疼痛
➢ “撕裂样”或“刀割样”持续性难以
忍受的锐痛
➢ Stanford A：前胸痛或背痛
➢ Stanford B：背痛或腹痛
➢ 迁移性疼痛——提示夹层进展
2、心脏并发症表现
3、其他灌注不良表现
主动脉瘤
疼痛特征
严重或最严重
霹雳或突然
撕裂或刀割
转移或放射
体格检查结果
脉搏不足
神经功能缺损
主动脉瓣关闭不全
低血压或心包积液
替代诊断
评分结果
0：低风险概率（<0.5%）——无需进一步检查
1：中等风险概率（0.5%~5%）——D-二聚体检测
心胸外科病例讨论—主动脉夹层
TOE 的优缺点
limit ：in visualising the distal ascending, transverse, and descending aortas in a substantial number of patients. Conversely， transoesophageal echocardiography (TOE) is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta.
针对年轻患者的分析显示年轻患者（<40岁） 较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样 硬化史（1％），更可能有马凡氏综合征史、 主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。
影像学检查
Upon admission in the emergent setting transthoracic echocardiography (TTE) is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in patients with shock.
治疗
治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治 疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg， 心率60～75次/min。
治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
（一）紧急治疗
①止痛：用吗啡与镇静剂。
②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破 裂者输血。
③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛 尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min， 调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压 下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展 的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、 卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg 每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔， 它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口 服。）
一例主动脉夹层患者的病例分析
一例主动脉夹层患者的病例分析主动脉夹层是一种危险且紧急的疾病，通常由于动脉壁发生撕裂或剥离而引起血液在动脉内层和外层之间形成夹层。
这种情况可能导致主动脉破裂、内出血甚至死亡。
下文将介绍一位患有主动脉夹层的病例，并对其进行分析。
患者是一位55岁的男性，以突发剧烈的胸痛就诊于急诊科。
他突然感到胸闷、呼吸困难，并出现了剧烈的疼痛。
患者有高血压病史，并曾经吸烟多年。
初步体格检查发现他面色苍白，心率加快，血压不稳定，右肺有哮鸣音，心脏听诊区未发现明显异常。
初步的实验室检查结果显示，患者的心肌标志物如肌钙蛋白和肌红蛋白已显著升高。
他的血红蛋白水平下降，血浆D-二聚体含量增加。
心电图显示有非特异性ST-T改变和QRS波增宽。
根据患者的病史、症状和实验室检查结果，初步诊断为主动脉夹层。
患者被紧急转入心血管外科进行进一步的诊断和治疗。
在心血管外科的检查中，患者进行了多层螺旋CT（CTA）扫描。
CTA 显示了主动脉夹层的具体部位和范围，以及任何可能的主动脉破裂。
胸部X线片和超声心动图也提供了有关主动脉病变的信息。
CTA结果显示患者的夹层位于主动脉上升段的近分叉，从冠状动脉开口开始，并沿主动脉壁向下延伸到膜上动脉开口处。
夹层部分与血液流动相对平行，形成一条来回移动的“虚假腔”，且与真实的主动脉腔隔开。
没有观察到主动脉破裂的征象。
根据这些检查结果，外科团队决定对患者进行手术治疗。
患者接受了主动脉瓣保存手术，其中夹层部分被完全切除。
术后患者恢复良好，并在术后几天内出现了胸痛和不适症状的明显缓解。
这个病例是一个典型的主动脉夹层病例。
患者以突发剧烈的胸痛就诊，并伴随其他典型的症状。
实验室检查结果提示心肌受损和炎症反应。
CTA提供了对夹层位置和范围的详细描述，而手术治疗是最终的治疗选择。
这个病例强调了主动脉夹层的临床表现和诊断的重要性。
及早确诊并及时采取相应的治疗措施是关键。
对于高血压和吸烟等危险因素的患者，定期体检和临床随访也很重要，以便早期发现并干预任何可能引发主动脉夹层的潜在病变。
主动脉夹层病例讨论_曹茂荣
该患者血压难以控制的原因。
分析：为主动脉夹层导致了肾动脉狭窄， 进而肾脏逐渐出现萎缩，另外肾脏缺血刺 激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮 系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠 潴留形成，出现肾性高血压，加重患者高 血压病情，使患者血压波动较大，不易控 制。
治疗：在原有降压药物（β受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、 利尿剂）基础上，给予醛固酮受体拮抗剂 “螺内酯” ，20mg 口服 1/日。3天后患 者血压趋于平稳，现已出院。
急性心肌梗死发病过程中可不出现明显胸 痛症状，以高龄及糖尿病患者多见。
导致患者胸痛病因；是否为急性 再发性心肌梗死？
胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他
带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨 骨折、多发性骨髓瘤、皮下蜂窝织炎等。
冠心病（心绞痛，心肌梗死）、心肌病、 心脏瓣膜病、急性心包炎、肺栓塞、主动 脉夹层、心脏神经官能症等。
见于脑动脉硬化、TIA发作、脑卒中、 偏头痛、中毒性脑病。
见于低血糖、严重电解质紊乱、重度贫血、 通气过度综合征等。
分析患者晕厥病因：窦房结动脉多起源右 冠状动脉近端，患者出现急性下壁心肌梗 死，右冠状动脉急性闭塞，严重影响窦房 结动脉血供，进而造成患者窦房结起搏功 能障碍，出现高度房室传导阻滞，导致患 者出现晕厥。
患者潘某，男，70岁。 于5年前突然出现黑朦，晕厥，每次2-3分钟，共 4次，伴头晕、胸闷、气短、乏力等不适症状， 无明显心前区疼痛、呼吸困难，无抽搐及肢体活 动困难。2天后于我院住院治疗。 患者有“高血压病”10余年，血压最高达 “200/100mmHg”。平素无不良嗜好。 查体：血压 105/65mmHg精神状态差，神志清 晰，查体能合作。口唇粘膜紫绀，听诊双肺呼吸 音粗，未闻及干、湿性罗音。叩诊心浊音界向左 轻度扩大，心率52次/分，心律不齐，心音低钝， 心尖部可闻3级收缩期杂音。双下肢无水肿。未 查及神经系统阳性体征。 心电图：Ⅲ°AVB，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T段抬 高。急检：血糖、离子正常。
主动脉夹层病历分析
【病例讨论】男，55岁，发热、胸痛、气短1个月？患者男，55岁。
因“发热伴胸痛气短1个月”入院。
患者1个月前无明显诱因发热，最高体温39℃，盗汗，无畏寒、寒战，伴剑突附近针刺样疼痛，疼痛缓解后气短渐加重。
既往高血压病史12年，控制不理想。
冠心病病史8年。
我院门诊查血WBC 6.85×10/L，中性0.70，Hb 110g/L，PLT269×10^9/L，血沉95 mm／1h，PPD（++），肝肾功正常，甲状腺功能正常。
X线胸片如图1。
心脏彩超“升主动脉增宽，轻度主动脉瓣关闭不全，大量心包积液”。
入院体检：体温39℃，脉搏115次/min，呼吸28次/min，血压右上肢125/75 mm Hg，左上肢105/65 mm Hg。
无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心音遥远，双肺呼吸音清，奇脉（+），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
肘静脉压20 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）。
入院诊断：发热，心包积液待查；高血压病；冠心病入院后第3天行心包穿刺，共引流血性心包积液约450 ml。
心包积液细胞总数4.93×10^11/L，WBC3.8×10^8/L，单核0.76，腺苷脱氨酶（ADA）27.9 u/L；抗酸染色（-），结核杆菌快速培养（-）。
病理：可见淋巴细胞、中性粒细胞及大量红细胞，未见瘤细胞。
入院后第8天增强CT如图2-4。
问题：1.本例诊断为？2.患者发热原因是什么？答案公布：影像学结果图1 患者胸片可见纵隔增宽、心影增大图2 患者胸部增强CT可见降主动脉夹层形成、心包积液图3 患者增强CT矢状面可见升主动脉严重迂曲，夹层形成图4 CT重建后可见升主动脉至肾动脉水平广泛夹层形成入院后第8天增强CT发现主动脉夹层，自升主动脉至肾动脉水平广泛撕裂（Debakey I型），见图2-4。
立即转入心外科病房。
于入院后第8天行升主动脉和部分主动脉弓置换术，术中见心包内大量陈旧性血块，主动脉假腔内大量机化血栓，假腔破口在右无名动脉和左颈总动脉开口之间。
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鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：（通州区人民医院 陆袁洲 ）
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
（第120期）
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院