病例讨论主动脉夹层
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1.1老年男性,高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点:疼痛不是剧烈,疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿,并非 主动脉壁的扩张,有别于主动 脉瘤,过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤,现多改称为 主动脉夹层血肿,或主动脉夹
层分离,简称主动脉夹层。
分类(一)
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
既往有高血压史,正规服药治疗,血压控制平稳。无糖尿病史, 无药物过敏史
wenku.baidu.com
病史
查体:T36.8℃,BP135/85mmHg,P83次/分,Sp02100%,神志清
楚,步入诊室,双肺呼吸音清,肺底部未及湿罗音。HR83次/分,律 齐,未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛、反跳痛。肩背部无压痛, 叩之舒适感,四肢活动自如,肌力正常,无病理征出现
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
2、变异型心绞痛 2.1老年男性,高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适, 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
应红旗飘飘,该心电图是斜型上抬(急性损伤期表现)。硝酸 甘油无效
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
• 一般来说,疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现(二)
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现(三)
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大,长期使用激素类药物或
病史
诊疗经过:入院后立即给予硝酸甘油1mg含服,仍有肩背 痛,胸闷痛感觉,但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 :肌红蛋白( MYO)127ng/ml(参考值0-90 ng/ml),肌酸激酶同工酶(CKMB)<1.0ng/ml,肌钙蛋 白(TnI)<0.05ng/ml
01:30:窦性心律,V1-3导联ST段斜型上抬,V1-5,5R-6R呈QS 型; V5-6 T波高尖
讨论:
一、初步诊断是什么?其依据是什么? 二、现该再采取哪些措施? 三、应该与哪些疾病相鉴别?
入院诊断
1.急性冠脉综合症? 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞(前壁)
2.主动脉夹层伴累及冠脉? 3.胆心综合症?
诊断:(通州区人民医院 陆袁洲 )
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据:
1.患者男,76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯,可以引起胸背部疼痛,不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因:骨骼肌损伤(胸背部疼痛);肌病(其他 心肌梗死指标正常);休克(血压正常排除);急性肾衰 竭(肾功能正 常排除)
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管(心绞痛、心肌梗死) 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
(第120期)
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者,男性,76岁,因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后,突发双
肩部持续性疼痛,性质为钝痛,以两侧肩胛内侧明显,伴出汗,约一 小时后自然缓解,未于重视。次日晚上11:00时,患者在睡眠中再发 双肩背痛,后背部更明显,性质为持续性钝痛,同时伴心前区隐痛不 适,程度较前加重,伴出汗,无黑曚、晕厥。当晚12:30时急诊来院
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹(疹前) • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
• 急诊思路:先考虑常见病多发病;先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性,高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常);肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时,心肌梗死指标应该阳性。且ST
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类(二)
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现(一)
• 主动脉夹层的临床表现多种多样,疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%,其中剧烈疼重者约90%,转移性疼痛 者约12%-55%
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点:疼痛不是剧烈,疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿,并非 主动脉壁的扩张,有别于主动 脉瘤,过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤,现多改称为 主动脉夹层血肿,或主动脉夹
层分离,简称主动脉夹层。
分类(一)
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
既往有高血压史,正规服药治疗,血压控制平稳。无糖尿病史, 无药物过敏史
wenku.baidu.com
病史
查体:T36.8℃,BP135/85mmHg,P83次/分,Sp02100%,神志清
楚,步入诊室,双肺呼吸音清,肺底部未及湿罗音。HR83次/分,律 齐,未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛、反跳痛。肩背部无压痛, 叩之舒适感,四肢活动自如,肌力正常,无病理征出现
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
2、变异型心绞痛 2.1老年男性,高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适, 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
应红旗飘飘,该心电图是斜型上抬(急性损伤期表现)。硝酸 甘油无效
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
• 一般来说,疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现(二)
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现(三)
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大,长期使用激素类药物或
病史
诊疗经过:入院后立即给予硝酸甘油1mg含服,仍有肩背 痛,胸闷痛感觉,但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 :肌红蛋白( MYO)127ng/ml(参考值0-90 ng/ml),肌酸激酶同工酶(CKMB)<1.0ng/ml,肌钙蛋 白(TnI)<0.05ng/ml
01:30:窦性心律,V1-3导联ST段斜型上抬,V1-5,5R-6R呈QS 型; V5-6 T波高尖
讨论:
一、初步诊断是什么?其依据是什么? 二、现该再采取哪些措施? 三、应该与哪些疾病相鉴别?
入院诊断
1.急性冠脉综合症? 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞(前壁)
2.主动脉夹层伴累及冠脉? 3.胆心综合症?
诊断:(通州区人民医院 陆袁洲 )
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据:
1.患者男,76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯,可以引起胸背部疼痛,不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因:骨骼肌损伤(胸背部疼痛);肌病(其他 心肌梗死指标正常);休克(血压正常排除);急性肾衰 竭(肾功能正 常排除)
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管(心绞痛、心肌梗死) 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
(第120期)
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者,男性,76岁,因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后,突发双
肩部持续性疼痛,性质为钝痛,以两侧肩胛内侧明显,伴出汗,约一 小时后自然缓解,未于重视。次日晚上11:00时,患者在睡眠中再发 双肩背痛,后背部更明显,性质为持续性钝痛,同时伴心前区隐痛不 适,程度较前加重,伴出汗,无黑曚、晕厥。当晚12:30时急诊来院
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹(疹前) • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
• 急诊思路:先考虑常见病多发病;先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
鉴别诊断(如皋市第四人民医院 吴亚军 )
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性,高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常);肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时,心肌梗死指标应该阳性。且ST
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类(二)
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现(一)
• 主动脉夹层的临床表现多种多样,疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%,其中剧烈疼重者约90%,转移性疼痛 者约12%-55%