病例讨论主动脉夹层
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1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
wenku.baidu.com
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：（通州区人民医院 陆袁洲 ）
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
（第120期）
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
wenku.baidu.com
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：（通州区人民医院 陆袁洲 ）
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
（第120期）
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%