冠心病案例汇总

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术后该如何护理患肢？
术后用弹力绷带自下而上均匀加压包扎术侧肢体24h，可 抵消腿部组织增加的静脉压，以降低静脉压而促进静脉血
回流，观察足背动脉波动和肢体温度、颜色血运状况，每
4 h按摩患肢1次，改善局部组织血供，促进侧支静脉回流。 指导患者及早床上主动或被动运动，术后24小时根据病人 病情鼓励其下床活动，以加快静脉血流速度减轻水肿，预 防深静脉血栓的发生。但站立时勿持续时间过久；根据病
导。
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讨论
1、冠心病的五大临床类型？ 2、该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？ 3、引起心绞痛的原因是什么？ 4、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？ 5、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术 后该如何护理患肢？ 6、患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失 常的发生可能与哪些因素有关？ 7、该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？ 8、该患者术后血压的管理？ 9、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？ 10、如何做好该患者的出院指导？
静脉补充10%氯化钾20ml+NS20ml微泵，盐酸胺碘酮微泵。
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病史资料
术后第1天：转至普通病房，硝酸甘油8ml/h，血糖基本恢复正常，停 用诺和灵R 术后第2-4天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在130～ 145/70～90mmHg。拔出心包纵隔引流管2根。伤口处无渗血，疼痛评 分：2分。 术后5-8天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合 好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指
较多的前列腺素，前列腺素能扩张血 管和抗血小板聚集；远期通畅率高，
10年通畅率约为90%；不需做近端吻
合 缺点:是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、
易出血、长度有限，需要较高的吻合
技术。
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大隐静脉作为血管桥
优点：长度充分，口径 较大，易于吻合。 缺点：术后阻塞率较高， 搭桥术后1年阻塞率达 15%～20%，5年内，阻塞
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病史资料
既往史：
既往有高血压史3年 吸烟200支/年 有高血压、糖尿病、冠心病家族史
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病史资料
入院诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级②高 血压3级（极高危组）
冠状动脉造影结果提示：冠状动脉前降支两处狭窄，狭窄
程度75%，后降支中段狭窄80%。
所致。
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该患者的冠心病属于哪一型？
该患者的冠心病属 于心绞痛型冠心病
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主要临床表现是什么？
为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3 到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，
背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影
响胸骨后区。 在用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况 下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓 解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚 弱，嗳气，尤其在老年人。
隐匿型冠心病：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛。 心绞痛型冠心病：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，持续3到5分钟。 心肌梗死型冠心病：梗塞发生前约一周常有前兆，如静息和轻微活动 时发作心绞痛。 心力衰竭和心律失常型冠心病：可能原有心绞痛，后逐渐减少到消失， 却出现心衰。主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常。 猝死型冠心病：是在冠心病急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停
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术后血糖管理
静脉输入胰岛素的初始剂量和病人的病情和血糖水平
有关，一般情况下，应<O．1U/kg· h，待血糖达到理想
水平后，胰岛素的维持用量为1～2u／h。 降糖治疗开始后需密切监测血糖的变化，防止发生低 血糖，并密切监测血钾的变化。
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疼痛
情绪紧张等
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第一组
该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管 理？
该患者术后血压的管理？
术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？
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术后出现高血糖的原因是什么？
在创伤、大手术、严重感染等应激下，机体会发生一系列神经内分 泌、脏器功能和代谢改变，胰岛素反向调节激素，如促肾上腺皮质
AGEs
ROS NF-kB
细胞因子及介质
感染扩散
延长住院时间、增加死亡率
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该如何管理？
术后控制血糖可以改善预后，减少并发症的发生率。有学者研究 发现，不论病人有无糖尿病史，强化胰岛素治疗控制危重病人血
糖于4.4～6.1mmol／L，能明显降低病人的病死率和并发症。
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病史资料
护源自文库评估：
血压：165/110mmHg（患者长期口服珍菊降压片，但常有 漏服，血压145～160/95～105mmHg） 体重：80kg 体重指数（BMI）：27 营养评估：超重
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病史资料
辅助检查：
实验室检查示空腹血糖5.2 mmol/L 总胆固醇：6.5mmol/L 心电图示：窦性心律，ST段压低，呈缺血性改变
该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？
引起心绞痛的原因是什么？
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冠心病的五大临床类型
WHO将冠心病分为以下五型：


隐匿型冠心病
心绞痛型冠心病


心肌梗死（坏死）型冠心病
心力衰竭和心律失常型冠心病

猝死型冠心病
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冠心病的五大临床类型
患者术后血压的管理？
患者术前就有高血压，术后血压控制不易过低，血压过 低会导致冠状动脉供血不足，影响桥血管血流，造成桥 血管堵塞。术后血压过高会导致桥血管破裂出血，因此
术后血压应控制在130～140/80～90mmHg，保证脑等组织
的灌注。
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术后为什么需要抗凝？
CABG术后桥血管再狭窄发展过程分为5个阶段 第一期为血栓形成期，发生于术后24h内 第二期为炎症期，发生于术后1～7d 第三期为平滑肌细胞增殖期，开始于术后l～3d。在术后7d～20d达到高 峰，可持续l～2月 第四期为细胞外基质大量形成期，术后3个月有基质形成，逐渐达高峰， 并持续1～2年 第五期为血管重塑期，细胞增生肥太、细胞外基质聚积并纤维化，细胞
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病史资料
手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（左内乳 动脉—前降支，升主动脉根部—大隐静脉—后降支） 术后入ICU监护 术后血糖15.2 mmol/L （重组人胰岛素） 当晚20:00（术后7小时）拔除气管插管 术后患者突发快速房颤，急查血钾，血钾：3.2mmol/L，
（1）静脉：双下肢大隐静脉，或双上肢前臂的静脉。 （2）动脉：最常用内乳动脉，另外胃网膜右动脉、桡动脉 以及腹壁下动脉。 （3）人工血管代用品：临床上极少采用。
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各材料的优缺点？
内乳动脉是CABG的首先材料
优点：带蒂的内乳动脉能根据生理需
要调节血流量；内乳动脉内皮能产生
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冠心病的定义
指冠状动脉粥样硬化使血
管管腔狭窄或阻塞或（和） 因冠状动脉痉挛导致心肌 缺血缺氧或坏死而引起的 心脏病。统称冠状动脉性
心脏病，简称冠心病，亦
称缺血性心脏病。
冠状动脉粥样硬化管腔狭窄
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冠状动脉
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第一组
冠心病的五大临床类型？
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为何硝酸甘油片需舌下含服？
舌下含化 这是因为药物直 接通过舌下毛细血管吸收
入血，避开了首过消除
（即从胃肠道吸收的药物先通 过肝脏代谢，使进入全身血循环 的有效药物量明显减少）
以达到吸收较完全且速度
快的特点。
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根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛
第二组
冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？ 取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥， 术后该如何护理患肢？ 患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心 律失常的发生可能与哪些因素有关？
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冠脉搭桥的材料从何而来？
CABG材料主要有以下几种来源：
粥样斑块
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引起心绞痛的原因
研究发现当冠状动脉有病变时，导致管腔狭窄，
限制了增加血流的通过。由于在基础条件下，远 端动脉已形成了代偿性扩张，当体力活动或情绪
激动、饱餐等使心脏负荷及耗氧增加时，不能进
一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛
发作。
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应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
人耐受程度，逐渐进行肌肉运动。
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早期下床活动
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术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？
心律失常发生的相关因素如下：
禁食、大量输液、利尿 等引起水、电解质酸碱 平衡紊乱，如低血钾 高热或体温过低 血容量不足
低氧血症
心肌缺血
心功能不全
重排，血管腔比例和几何形状改变。
有实验证明：桥血管手术损伤部位的多种炎症介质和凝血因子在损伤后 的第一天即达到高峰，并持续3～7d。 因此术后抗凝治疗越早越好。且在术后一周以内应强化抗凝治疗。
患者术前应将空腹血糖控制在6.1mmol／L以下，可以降低术后高 血糖的发生率。 血糖一旦超过6.1 mmol／L就应给予胰岛素治疗，但是范围过窄， 临床上操作性不强，且强化胰岛素应用过程中如不严密监测血糖 易发生低血糖，影响预后。故血糖控制在4.4～8mmol／L可减少并 发症和缩短病程。
率每年增加2%，到术后
10年阻塞率高达35%～ 40%。
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桡动脉作为血管桥
优点：远期通畅率高，一年通畅
率为90%，5年通畅率为84%。
缺点: 取动脉时损伤相应神经导 致患者术后感到拇指小范围麻木。
胃网膜动脉及腹壁下动脉
由于其更易痉挛等原因临床应用 较少，中期和远期通畅率不明确。
稳定型心绞痛指的是发作1月以上的劳力性心绞痛，其发作部位， 频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛 的硝酸甘油用量基本稳定。 不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间 严重程度增加，或静息时发作的心绞痛。 不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到 医院就诊。
该患者从稳定性心绞痛转变为不稳定性心绞痛
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引起心绞痛的原因是什么？
心绞痛是一种因冠状动脉供血不
足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧 所引起的，以发作性胸痛和胸部 不适为主要表现的临床综合征。 发生心绞痛最基本的原因是冠状 动脉粥样硬化引起供应心肌血液 的动脉大血管管腔狭窄和痉挛。
激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分
泌相对减少，促使脂肪和蛋白分解加强，肝脏糖异生增加，使血糖 升高。 严重应激状态下，细胞因子释放增多，作为全身炎症介质，通过刺 激胰岛素反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。 高龄、长期卧床也会使机体对胰岛素的敏感性下降，加重高血糖。 治疗过程中糖过多摄入及某些引起高血糖的药物的应用也会引起高 血糖。
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冠心病案例分析
心内心胸外科
PBL联合CBL教学法
主题开始--准备阶段--收集资料—小组讨论 --过程控制—汇总讲解 渐进式探索问题的方式 世界众医学院校广泛采用
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病史资料
患者，男性，72岁，劳累性胸痛2年，加重1个月入院。 患者主诉心前区疼痛，呈绞榨样，起初常在劳累后发作， 休息或舌下含服硝酸甘油后3～5min疼痛逐渐缓解。 近1个月来疼痛发作次数增多，与劳累无明显关系，休息 或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需时间延长。