医学19卵巢癌肿瘤细胞减灭术策略及手术技巧-PPT课件

八、关于手术
（一）什么叫手术？ 经过专业训练、具有一定组织解剖学 知识的人，借助器械对病变组织、器官进 行切除，同时予以结构重建的过程。
三、卵巢癌手术方式
（一）卵巢癌分期手术
1.属根治性手术，原发灶整块切除+区域淋巴结清除（盆腔 淋巴结清除+腹主动脉旁淋巴结切除活检）+盆腹膜和上腹 腔腹膜种植灶取样。 2.目标是彻底切除，充分评估。
（二）肿瘤细胞减灭术
1.属姑息性手术，最大程度切除原发灶、转移灶、区域转移 淋巴结，最大程度保存正常组织结构和器官功能。 2.目标是两个最大程度，为化疗创造条件。 3.问题1：肿瘤细胞减灭术不满意时，腹主动脉旁淋巴结清除 做不？ 问题2：同理联合脏器切除做不？
常见术中副损伤
1.大出血 2.泌尿系损伤 3.肠道损伤 4.神经损伤
常见术后并发症
1.肠瘘 2.尿瘘 3.尿潴留 4.淋巴漏 5.腹腔感染 6.切口感染
多与手术操作不当相关
术中大出血（一）
1． 原因： 较大的血管损伤； 盆腔静脉丛损伤； 肿瘤破损出血； 手术创面出血； 结扎线滑脱出血； 结扎线勒断血管出血。
一、卵巢癌诊治共识（二）
8.肿瘤细胞减灭术的满意度与化疗效果呈正相关； 9.肿瘤细胞减灭术的满意度与生存率呈正相关； 10.“残余病灶”是卵巢癌预后的独立因素； 11.CA-125对卵巢癌复发有预测价值； 12.治疗后CA-125值的下降速率与生存相关。 13.卵巢癌治疗后复发仍有手术的机会，再次手术 仍有望改善生存质量和延长生存期，提高五年生 存率。
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四、卵巢癌的预后因素
• • • • • 病理、病期 化疗敏感性 手术质量 综合治疗的应用 随访（心理辅导，生活指导，健康宣教，综合治 疗，早发现，再手术,再治疗） 手术在卵巢癌的诊断治疗中具有十分重要的地 位。尤其是中晚期病例，且其作用高于其他实体 肿瘤。
五、肿瘤细胞减灭术
• 肿瘤细胞减灭术在晚期卵巢癌的治疗中具有十分 重要的地位。 • 卵巢癌肿瘤细胞减灭术涉及盆腹腔各脏器，手术 技巧要求极高。 • 卵巢癌肿瘤细胞减灭术充分体现手术适应证的三 大原则：
卵巢癌肿瘤细胞减灭术的策略 及手术技巧
杭州市第一人民医院 詹利永
一、卵巢癌诊治共识（一）
1.卵巢癌发病率仅次于子宫颈癌和子宫内膜癌，死 亡率居首位； 2.确诊时多为中晚期； 3.卵巢癌术前病理确诊困难，绝多数病例是确诊和 手术治疗一步完成； 4.绝大多数为上皮性肿瘤； 5.卵巢癌是化疗相对敏感的肿瘤，有别于其他实体 肿瘤； 6.手术联合化疗仍然是卵巢癌治疗的主要手段； 7.肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢癌的标准治疗方式；
术中输尿管损伤
1.主要原因：广泛子宫切除和卵巢癌根治术。 2.损伤部位：输尿管隧道部；漏斗韧带附近。 3.预防：预置输尿管导管； 输尿管鞘膜外操作； 保护输尿管血供； 检查输尿管是否完整、增粗，蠕动是否良好。 4.处理：修补、种植，植入输尿管导管。
肠道损伤
1．主要原因：粘连，热损伤， 分离直肠前壁和侧方时损伤， 其他操作不当。 2．诊断：直视观察，冒泡试验 3．预防：沿直肠系膜解剖，逆行子宫切除术 4．处理：修补，吻合，造瘘。
什么是术中副损伤
• 手术过程中可以保存的组织器官，因术者 操作不当而不能保全，或可能对机体造成 潜在危害的不当操作。 • 除常见的器官损伤、功能障碍外，还包括 失血过多，术中肿瘤细胞扩散，微生物污 染等。
术中副损伤的原因
• 主要原因：操作不当，解剖不清， 观察不细，补救不力。 • 潜在原因：组织粘连，肿瘤浸润， 炎症肿胀， 先天畸形， 能力欠缺。
二、晚期卵巢癌的手术争论
（一）新辅助化疗+肿瘤细胞减灭术 VS 肿瘤细胞减灭术 +术后辅助化疗 1.两者生存率相似，前者术后并发症及死亡率较后者低。 并发症及死亡率决定于手术技巧？ 2.后者仍为最主要的治疗方式，前者仅适合不能耐受手术和 （或）手术能力不足者。 （二）再次肿瘤细胞减灭术 1.没用证据充分证明卵巢癌治疗后复发再次手术和化疗，孰 优？ 2.再次手术是手段。应综合考量术者能力、复发情况、化疗 敏感性和手术耐受力。
术中大出血（二）
2．预防 麻醉满意，腹肌松驰，切口宜大； 充分暴露手术野，一切在直视下解剖； 对抗牵拉锐性分离粘连，从粘连较少、较稀疏 部位开始； 固有间隙解剖，由浅入深，先易后难，自动裂 开； 小血管电凝，中血管结扎，大血管预扎； 单血管可靠结扎，血管丛宜缝扎，结扎线尾宜 长不宜短。
术中大出血（三）
3．处置 小血管出血电凝止血； 中血管出血直视下钳夹结扎； 大血管出血，压迫-清理术野-钳夹-缝扎或修补； 预防性结扎双侧髂内动脉； 骶前静丛出血的处理； 组织渗血的处理； 腹主动脉临时性阻断； 纱条填塞。
术中膀胱损伤
1.常见原因： 粘连、炎症、肿瘤浸润引起界限不清； 撕拉损伤； 热损伤； 闭合阴道残端缝线贯通膀胱。 2.预防：提高解剖能力 3.处理：及时发现修补，留置导尿管。
六、肿瘤细胞减灭术的策略（二）
（三）手术 1.把握手术适应症 没有绝对的手术适应症，都是相对的。 把握手术适应症三原则：患者能耐受，利大 于弊，并发症的处理能力。 2.防治手术并发症 术中副损伤的处置 术后并发症的管理
七、术中副损伤和术后并发症
• • • • 术中副损伤是小概率事件； 医疗活动就是医生化解小概率事件的过程； 医院是与小概率人群打交道； 能够预防和处置医疗过程中可能出现的小概 率事件是一名医生成熟的标志之一； 小概率事件关乎医疗安全和患者生命健康 ，术中副损伤是术者严加防范和正确处理的 重点。
1.对患者应利大于弊（“利”体现为手术的必要性； “弊”体现为手术风险）； 2.对术者要能担当 高超的手术技能，超强的手术耐 心，避免和处置术中副损伤，及术后管理能力。 3. 对并发症管理要有全院意识。
工欲善其事，必先利其器
六、肿瘤细胞减灭术的策略（一）
体现在：评估、沟通、手术 （一）评估 1.肿瘤----肿瘤的性质，肿瘤的范围，化疗敏感性 ； 2.病人----手术耐受性，经济承受力，对疾病的认知 力，及其社会角色； 3.医院----保障力； 4.术者----手术技能，解剖技巧，手术耐心，术后管 理。 （二）沟通：手术的必要性，手术风险，可能预后。