乳腺癌化放疗精准治疗指南

乳腺癌化放疗精准治疗指南

中日友好医院精准医学中心

首都医科大学附属北京妇产医院精准医学中心

2016年3月8日

本指南，结合《NCCN 2015乳腺癌治疗指南》、PharmGKB及其他资料制定。

综合考虑了如何精准地增加辅助内分泌治疗、辅助化疗和辅助放疗的疗效，及如何尽量避免和干预治疗中的毒副作用。

乳腺癌精准治疗基因检测内容，分为：辅助内分泌治疗基因检测组套、辅助化疗基因检测、辅助放疗基因组套。在实际应用中，尚可从这些组套中，选测拟用药物对应的基因，以降低患者费用负担。

三、乳腺癌辅助放疗，基因检测组套：21、29、94

四、乳腺癌简介

乳腺癌是妇女中常见的恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女患乳腺癌。乳腺癌的生长发展与雌激素的关系早被临床所重视，ER（雌激素受体）PR （孕激素受体）是与乳腺癌密切相关的二种激素受体，了解ER、PR具有以下意义：

1、估计乳腺癌的预后。任何组织分化均包括了形态与功能两个方面，ER与PR为具有特定功能的蛋白质，分化高或差功能亦高或差，此即提示ER、PR 阳性者预后较好，阴性者预后较差的理论依据。文献报告高分化乳腺癌96.9%ER阳性，即低分化的仅17.7%阳性，腋窝淋巴结无转移者ER阳性占66.7%，而腋窝淋巴结有转移者ER阳性46.6%，一般认为ER阳性者复发率低，生存率高。同时测定乳腺癌ER与PR，凡ER阳性者约2/3PR阳性，PR阳性的乳腺癌较阴性者复发率低3.6倍，临床Ⅲ期乳腺癌淋巴结转移≥4个者，其ER与PR阳性率均低于I期及II期伴淋巴结转移少于三个者（P<0.01），同

大样本PR连续测定9个月随访发现，PR始终阳性者预后明显优于始终阴性者，比较与预后有关的诸因素中，腋窝淋巴结转移数（P<0.0001）及PR阳

性率（P=0.008）为主要的二项指标。

2、有助于合理安排综合治疗方案。乳腺癌的治疗效果较其它癌肿的治疗效果为好，普查发现的病人，5年生存率可达80%左右，一般病人亦有53.1%—71.1%，但仍有20%—50%左右的病人治疗失败，主要由于扩散与转移，故综合性治疗在乳腺癌确为重要，ER、PR状况是选择治疗方案的重要标志，ER与PR阴性者化疗敏感性高于阳性者。据报道老人乳腺癌中以5—Fu或CTX化疗（3天）前后对比，ER阳性率升高，显示ER阴性细胞减少，阳性细胞相对增加，而以人工合成抗此清激素药物他莫西芬治疗后ER阳性率降低，尤以治疗10天后更明显；ER葡聚糖活性炭饮食分析法测定≥100fmol/mg者，三苯氧胺治疗有效率可达81%，故受体测定为临床选择综合治疗提供了有意义的指标。由于乳腺癌并无绝对ER阴性或阳性，综合化疗与抗受体治疗的综合应用是合理的，ER、PR状况对药物选择提供了重要参考。1

一期乳腺癌的5年治愈率90%―95%以上，二期70%―80%，三期是50%―60%左右，四期就是10%以下。所以期别越早越好，应该早期诊断、早期治疗

五、乳腺癌所用化疗药物

1、化疗药物：赫赛汀（曲妥珠单抗）、帕妥珠单抗、贝伐单抗、多柔比星、表柔比星、环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、5-FU、MTX、卡铂、顺铂、卡培

他滨、吉西他滨、长春瑞滨、艾日布林(非紫杉类微管抑制剂)、伊沙匹隆（微管抑制剂）、拉帕替尼

2、内分泌治疗药物：非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）、甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、依维莫司、帕布昔利布、氟维司群、他莫西

芬、托瑞米芬、甲地孕酮、甲睾酮、炔雌醇

1、辅助治疗药物：

（1）内分泌治疗后，骨质疏松：denosumab狄诺塞麦、唑来膦酸、帕米膦酸二钠。

（2）化疗后神经损伤：

A、铂类所致神经损伤：文拉法辛、度洛西汀

B、紫杉醇所致神经损伤：度洛西汀、锂和异丁司特。（注：锂和异丁司特，仅动物实验。在给紫杉醇前1小时，提前给一剂（腹腔注射），预防紫杉醇

神经毒性的发生。碳酸锂片是很有效的抗躁狂药,口服。成人用量按体重20~25mg/kg计算,躁狂症治疗剂量为一日600~2000mg(2.5片~8片),分2~3次服用,宜在饭后服。碳酸锂的剂量，更适合，动物实验注射12.8mg/KG。异丁司特，人用，10mg/片，一日两次，每次一片；动物实验注射12.8mg/KG）C、奥卡西平，氨磷汀（副作用太大）、神经节苷脂GM1、谷胱甘肽，左卡尼汀，VB6、VB12、腺苷钴胺，保护所有化疗所致的神经损伤，但结果不太

确定。（注：1、左卡尼丁用于乳腺癌紫杉醇治疗，会加重神经损伤；2、钙、镁对抗奥沙利铂所致神经损伤，结果不一致。）

六、化疗毒副作用的预防和干预

1、神经毒性跟药物累计剂量有关

2、一些给药技巧能降低化疗神经损伤：

A、避免峰浓度过高：降低单次给药剂量、延长单次给药时的输液时间

B、避免药物蓄积：在治疗过程中，采取“暂停-复用”的策略，

3、乳腺癌内分泌治疗，关注骨骼损伤和血栓风险：

若有可能，综合判断27 PAI-1、62 ABCB1、68MTHFR677、93 MTHFR1298基因，结合其他生理生化指标，判断患者易栓、骨质疏松和骨坏死的风险，并采取相应治疗措施。

七、NCCN 2015乳腺癌治疗指南

（一）小叶原位癌lobular carcinoma in situ

诊断：LICS (lobular carcinoma in situ),stage0, Tis,N0,M0→病理检查、手术切除等→仅LICS（观察）；DICS (转入DICS路径)；浸润性乳腺癌（转入浸润性乳腺癌路径）

（二）导管原位癌ductal carcinoma in situ（用药前须测基因）

1、诊断：DICS（ductal carcinoma in situ）,stage0, Tis,N0,M0→病理检查、手术切除等→仅DICS（观察）；LICS (转入LICS路径)；浸润性乳腺癌（转入浸润性乳腺癌路径）

2、诊断：DICS（ductal carcinoma in situ）,stage0, Tis,N0,M0→病理检查、肿瘤雌激素受体ER状态、遗传性肿瘤相关基因检查等→（1肿块切除（未切除淋巴结）+全乳放疗；（2）全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建；（3）肿块切除（无腋窝淋巴结处理、无放疗）→术后治疗，药物相关基因检查：ER+的DICS，他莫西芬治疗五年。ER-者，使用他莫西芬治疗，受益不确定→每6-12个月随访体检。

（三）浸润性乳腺癌inversive breast cancer（用药前须测基因）

1、局部治疗：

stageI(T1N0M0)、stageIIA（T0N1M0、T1NIM0、T2N0M0）、stageIIB (T2N1M0、T3N0M0 )、stageIIIA(T3N1M0)→全身检查，雌孕激素受体ER、PR及HER2检测→局部治疗（乳房肿瘤切除术、乳房切除术，加外科腋窝分期）± 乳房重建→药物相关基因检查，放疗，或化疗后放疗→全身辅助治疗。

T2、T3，除肿瘤大小外，符合保乳手术标准→药物相关基因检查，术前化疗

3、全身辅助治疗一：

导管癌（ductual, 50-80%，包括髓样癌1-7%和微乳头状癌2%，）、小叶癌（lobular,5-15%）、混合型癌(mix)、化生性癌(metaplastic，∠1%)：药物相关基因检查

（1）ER+ and/or PR+：

A、HER2+：辅助内分泌治疗±辅助化疗+曲妥珠单抗

B、HER2-：辅助内分泌治疗±辅助化疗

（2）ER-、PR-：

A、HER2+：辅助化疗+曲妥珠单抗

B、HER2-：辅助化疗

4、全身辅助治疗二：

小管癌（tubular,9-19%）、粘液癌（mucinous,2%）：小管癌、粘液癌：，药物相关基因检查

（1）ER+ and/or PR+：

N0、N1mi：辅助内分泌治疗，辅助内分泌治疗±辅助化疗