急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断和治疗
急性化脓性腹膜炎ppt课件
（六）治疗
1.非手术治疗 适应证:
病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势 者。 方法： 体位 禁食、胃肠减压 纠正水电解之紊乱。 防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药 敏结果选用抗生素。
2.手术治疗
适应证 ： 非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻
图6 膈下间隙（引自瑞金教学网站）
Hale Waihona Puke 图7 腹腔脓肿好发部位（二）临床表现
1.全身症状：
发热。 脉率增快。 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆。
3.体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大—右膈下脓肿
2. 按临床经过分类：
急性腹膜炎（Acute peritonitis） 亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis） 慢性腹膜炎（Chronic peritonitis）
3. 按发病机制分类 原发性腹膜炎(Primary peritonitis): 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis ):
B-ultrasound 图8
CT scan
（四）治疗
1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可 局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）
2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位） 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓 肿。 经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓 肿也可采用此途径。
医学课件：急性化脓性腹膜炎
分类：膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
膈下脓肿
近年采用经皮穿刺置管引流术，加强支持： 补液、输血、营养支持和抗生素的应用。 经皮穿刺置管引流术：创伤小，局麻下施行，不 污染游离腹腔、引流效果较好。 适应症：与体壁较近的、局限性单房脓肿。 操作方法：根据超声和CT，确定穿刺的部位、方 向和深度。选择最近处，其间无内脏。穿刺、置 管、吸尽脓液、引流袋引流、冲洗。 80%的治愈率。
毒素吸收
急性腹膜炎
腹膜水肿 渗液
纤维蛋白↑
呕吐 肠麻痹 肠内积液
抗利尿 激素↑
细胞外液 容量减少
尿量↓
心排出量↓
肺交换量↓ 组织缺氧
周围血管 收缩
休克
代谢性酸中毒 死亡
急性腹膜炎病理生理
病理生理
腹膜炎的结局取决于两方面：病人全身和局部的 防御能力，污染细菌的性质、数量和时间。
年轻体壮、抵抗力强的，可使病菌毒力下降。病 变损害轻的，与周围粘连，病变局限，局限性腹 膜炎，局限性脓肿，吸收痊愈。
膈下脓肿
切开引流术：很少应用。B超获CT定位，选择适 当切口。
• 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、下位靠 前及膈左下靠前的脓肿。安全但可能引流不畅
• 经后腰部切口：适用于肝右叶下、上、膈左下靠 后的脓肿。
盆腔脓肿
脓肿较小或尚未形成时，采用非手术治疗。抗生 素、热水坐浴、温热水灌肠、物理透热等疗法。
急性化脓性腹膜炎
熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法 熟悉急性弥漫性腹膜炎治疗原则 了解腹腔脓肿的临床表现及诊断 腹腔间隔室综合征
急性化脓性腹膜炎
腹膜的解剖和生理 急性弥漫性腹膜炎的病因、病理、临床表现、诊
急性腹膜炎
急性腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。
多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。
其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。
部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。
为此积极的预防腹膜炎的发生，发生后早期确诊和清除病灶，是十分重要的。
由于外科学的进步，中国现腹膜炎的死亡率已大为降低。
腹膜腔的炎症急性腹膜炎既可为原发性，也可为继发性,原发性腹膜炎是一种罕见疾病，它是通过血流而感染；继发性腹膜炎可以继发于许多原因，最常见的是消化道穿孔。
腹膜本身能明显地抵御感染，除非因病灶未能得到控制而持续存在污染，治疗后可痊愈。
分类根据腹膜炎的发病机理１、原发性腹膜炎原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。
多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。
脓液的性质椐菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。
临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。
２、继发性腹膜炎继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。
主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。
绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔。
导致腹膜炎。
其他如腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。
正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，还有肺炎双球菌，淋病双球菌，绿脓杆菌。
急性化脓性腹膜炎病人的护理(护理课件)
按病变累及范围分：弥漫性腹膜炎、局 限性腹膜炎。
病因
腹腔内脏器穿孔
腹腔内脏器损伤破裂
继发性腹膜炎
腹腔内脏器炎症扩散
腹部手术污染、吻合口瘘
原发性腹膜炎：
血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎 双球菌。经血液、女性生殖道、淋巴途径、泌尿道感染
教学 目标
知识 目标
掌握急性化脓性腹膜炎、腹腔脓肿的临床 表现及护理措施; 熟悉急性化脓性腹膜炎、 腹腔脓肿病人的病因、分类、治疗要点和 护理诊断/问题
能力 目标
运用护理程序对患者实施整体护理
素质 具有应急处理能力和与病人有效沟通的能 目标 力
重点
1.急性化脓性腹膜炎的临床表现及护理 诊断/护理问题
6.抗感染 7.营养支持 8.心理护理，做好术前准备
术后护理
1.观察生命体征 2.体位与活动 3.补液与营养 4.继续胃肠减压 5.引流的护理 6.继续使用抗生素
小结
第一节 解剖生理概要 解剖 生理功能
第二节 急性化脓性腹膜炎 病因 临床表现 辅助检查与治疗
第三节 护理 术前护理措施 术后护理措施
后退
症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛 ，原发病灶处最明显
2.恶心、呕吐 早期为反射性呕吐,后期为 麻痹性肠梗阻所致.
3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快
4.感染、中毒症状：呼吸脉搏增快,血压下降 、面色苍白等脱水,酸中毒,休克表现
体征：
视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失
触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标 志性体征，称为腹膜刺激征
叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动 性浊音阳性
第三十六章急性化脓性腹膜炎-李医生的日志-网易博客
第三十六章急性化脓性腹膜炎-李医生的日志-网易博客第三十六章急性化脓性腹膜炎解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。
壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面;脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。
脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于隔肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。
腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的;女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔是人体最大的体腔。
在正常情况下，腹腔内有75-100 ml黄色澄清液体，起润滑作用。
在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔(epiploic foramen，又称Winslow孔)相通。
大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。
大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。
壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。
月两肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过隔神经的反射可引起肩部放射性痛或呢逆。
脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周和腹中部;重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。
深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。
腹膜有很多皱璧，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约为1. 7-v2. 0 m'。
腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。
腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。
在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。
急性化脓性腹膜炎病人的护理课件
询问患者是否有发热、腹痛、恶 心、呕吐等症状，了解病情严重 程度。
体格检查
检查腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征，判断病情状况。
检查生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者全 身状况。
实验室检查与影像学检查
进行血常规、尿常规、血生化等实验室检查，了解患者内 环境状况。
进行腹部X线、B超、CT等影像学检查，了解腹部病变情况。
教会病人自监测病情的方法，如观察症状变化、记录体征等， 以便及时发现异常情况并与医生沟通。
THANKS
感谢观看
特点
发病急骤，病情严重，需要及时 诊断和治疗，否则可能导致休克 甚至死亡。
病因与病理生理
病因
急性化脓性腹膜炎的常见病因包括腹 腔内脏器穿孔、腹部外伤、腹腔手术、 腹腔感染等。
病理生理
炎症反应导致腹膜和腹壁的充血、水 肿、渗出，大量炎性细胞浸润，同时 可能伴随腹腔内压力升高，导致呼吸、 循环障碍。
临床表现与诊断
促进家庭和社会支持
对病人的心理状况进行评估，了解病 人的情绪、认知和行为特点。
鼓励病人与家人、朋友保持联系，提 供社会支持，减轻病人的心理压力。
提供心理支持
根据病人的心理状况，提供适当的心 理支持，如倾听、安慰、鼓励等。
04 急性化脓性腹膜 炎病人的特殊护 理
腹腔引流护理
引流管护理
确保引流管固定良好，避免滑脱 或移位，保持引流管的通畅，避
免堵塞或折叠。
引流液观察
密切观察引流液的颜色、性质和量， 如有异常变化，应及时通知医生。
引流袋更换
定期更换引流袋，保持引流系统的 清洁和卫生，防止感染。
腹腔灌洗护理
灌洗液准备
根据医嘱准备灌洗液，确保灌洗 液的温度和成分符合要求。
急性腹膜炎的症状与治疗方法
急性腹膜炎的症状与治疗方法急性腹膜炎是一种严重的疾病，病情发生迅速，危害性很大，导致病人很容易死亡或引发其他并发症。
急性腹膜炎的症状比较明显，但是也有些患者表现的不典型，导致容易被误诊。
下面我们来了解一下急性腹膜炎的症状和治疗方法。
一、症状急性腹膜炎的症状通常表现为：1.腹痛。
腹部疼痛是急性腹膜炎的最明显的症状之一，它的特点是剧痛、持续性强、波动性强并逐渐加重。
2.腹部胀气。
由于腹腔内的气体容易积聚起来，而且胃肠道的蠕动减缓，所以患者通常会出现肠胀气的表现。
3.恶心和呕吐。
病人可能由于腹痛和炎症的刺激而导致食欲不振、恶心和呕吐的症状。
4.体温升高。
急性腹膜炎常常导致体温升高，特别是当化脓性腹膜炎发生时，患者的体温通常高达39℃以上。
5.腹部压痛。
病人腹部的任何部位都可能受到疼痛的刺激，而且压痛会随着疾病的加重而加剧。
二、治疗方法1.抗生素治疗。
急性腹膜炎的病因多种多样，因此选择抗生素的种类、使用方法和治疗时间等都需要根据患者的个体情况进行调整。
常见的治疗方法是静脉注射广谱抗生素。
如头孢地尼、阿莫西林克拉维酸钾等药物。
2.手术治疗。
如果患者出现急性腹膜炎合并的危及生命的并发症或者病情发展迅速，不能通过药物治疗控制疾病，就需要进行手术治疗。
手术治疗的目的是清除腹部感染源，及时排除病情危及患者生命的因素。
3.对症治疗。
对症治疗包括积极控制休息、保持营养良好、伴随着抗生素使用的支持性治疗等，这些都是患者相对容易接受的治疗方法。
在治疗过程中，医生应该根据患者的情况适时的调整治疗方法。
总之，急性腹膜炎是一种危险的疾病，如果患者出现腹痛等症状，应及时到医院进行检查和治疗。
在日常生活中，人们应该多加注意消化系统健康，适量饮食，避免不良习惯和粗暴伤害，以预防发生急性腹膜炎的疾病。
急性化脓性腹膜炎病人的护理
急性化脓性腹膜炎病人的护理急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起的腹膜急性炎症，是常见的外科急腹症，分为原发性和继发性，继发性更为多见。
主要病因为腹腔脏器穿孔引起的腹壁或内脏破裂，以急性阑尾炎坏疽穿孔最多见，胃、十二指肠溃疡急性穿孔次之。
临床表现为腹痛、恶心、呕吐、体温升高、脉搏加速及感染中毒症状等。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等。
处理原则包括积极处理原发病灶、消除病因、控制炎症、清理或引流腹腔渗液，脓肿形成者给予脓腔引流。
【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）个人情况：病人的性别、年龄、职业及文化程度等；（2）既往史：既往有无慢性阑尾炎，胃、十二指肠溃疡，腹部手术、外伤，泌尿道感染，营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。
2.身体状况（1）腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及伴随症状；（2）有无恶心、呕吐，呕吐持续时间、呕吐物性状；（3）有无腹膜刺激征；（4）有无肠鸣音减弱或消失、移动性浊音；（5）有无寒战、高热、脉速、呼吸浅快、血压下降、面色苍白、肢端发凉、神志恍惚或不清等重度缺水、代谢性酸中毒及感染性休克表现；（6）血常规、腹部X线、B超、CT、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查有无异常。
3.心理社会状况（1）病人对急性化脓性腹膜炎的认知程度；（2）病人是否担心急性化脓性腹膜炎的预后；（3）家属对病人的关心程度及经济承受能力。
（二）术后评估1.麻醉方式、手术类型，术中出血、补液、输血情况；2.原发病变类型；3.病人的生命体征、意识、尿量、营养状况及皮肤情况；4.引流情况，包括腹腔引流管的位置，引流液颜色、性质及量；5.伤口敷料及切口愈合情况；6.有无切口感染、盆腔脓肿、膈下脓肿等并发症发生。
【常见护理诊断/问题】1.急性疼痛与壁腹膜受炎症刺激有关。
2.体温过高与腹膜炎毒素吸收有关。
3.体液不足与腹腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关。
4.潜在并发症：切口感染、盆腔脓肿、膈下脓肿。
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2第三十六章急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。
女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploic foramen，又称Winslow孔）相通。
二、急性弥漫性腹膜炎1．病因及分类急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。
分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
2．临床表现及诊断早期为腹膜刺激症状(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。
白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
3．治疗治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。
手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。
如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。
脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
术后充分引流。
三、腹腔脓肿1．膈下脓肿凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。
急性腹膜炎或手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。
膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。
初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热. 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。
脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
出现胸腔积液或盘状肺不张，季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。
急性化脓性腹膜炎的诊断与治疗
腹腔脓肿
1、形成机制 1）腹腔内脓液积聚，2）炎症的局限 2、分类，根据部位分为，膈下脓肿、盆腔
脓肿、肠间脓肿
膈下脓肿
1、病因和病理 1）平卧位位置最低，脓液易于积聚 2）70%的膈下脓肿可被吸收，或被手术清
除而治愈，30%可形成局限性脓肿 3）脓肿形成的位置与原发病有关
4）转归 小脓肿可经非手术治疗而吸收 大脓肿可引起机体消耗，甚至死亡 胸腔积液 内漏形成 脓毒血症
腹膜腔：壁层和脏层腹膜之间的腔隙，其中 含有少量液体，无其他组织。
3、神经支配 壁层腹膜受肋间神经和肋下神经、 腰神经共同支配-----属于脊神经系统----疼痛 敏感、定位准确、并引起神经反射诱发肌肉 紧张
脏层腹膜 受内脏神经支配—疼痛不很 敏锐，定为不准确-----呈现出慢性的钝痛。----严重刺激可引起血压下降，心率变慢、肠 麻痹------多为内科性腹痛
手术指征 保守治疗6-8小时不缓解 原发病严重 腹腔内严重，有休克表现 病因不明，无好转趋势。
多采用全面 原发病灶的处理—切口要足够大，尽量能
够探查到腹腔内所有脏器
彻底清洗腹腔，清理腹腔的渗液、食物残渣、 粪便、异物、脓苔、纤维隔等
充分引流 腹腔内残留的液体和继发产生的 脓液，可经引流管排出，放置腹腔脓肿的 形成
1）血行感染 通常称之为血源性腹膜炎 多见于小儿患肾病、猩红热、肺炎或者营养不
良等机体抵抗力降低时 致病菌群 溶血性链球菌、肺炎球菌
2）上行性感染 女性的生殖系统的感染，细菌通过阴道 输卵 管进入腹腔， 致病菌群 常为 杆菌或淋球菌
3）透壁性感染 一般是指肝硬化病人，正常情况下肠道内细菌由
于肠壁 的白细胞而无法进入腹腔，肝硬化或者 黄疸病病人肠壁内白细胞杀菌能力下降，
急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗
2.切开引流术
•脓腔较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流。术前应常规 进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位 置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。
•(1)手术路径：
并发症
1.胸腔感染 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸 膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。
2.消化道出血和消化道瘘 因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠 瘘或胃瘘。
3.贫血。
预后
膈下脓肿至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原发疾病较重、年纪 大、发生并发症后又常未能及时手术引流。
疾病诊断
盆腔脓肿的临床表现与急性子宫内膜炎和急性附件炎、 急性盆腔结缔组织炎等相类似，难以鉴别，要重视病程 演变过程。急性盆腔炎经适当和足量抗生素治疗48～72h， 病情无好转，结合临床表现和辅助检查，不难明确诊断。
症状体征
1.急性附件炎表现 脓肿形成后多有高热，体温可达39℃左右。心率加快和 下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同时伴阴道分泌物增多， 子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦 触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块 或子宫直肠隔上端扪及包块，有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症 状不明显，甚至有无发热者。
急性化脓性腹膜炎及 腹腔脓肿的诊断及治
疗
急性化脓性腹膜炎
解剖生理： 腹膜壁层和脏层之间的间隙称腹膜
腔（腹腔），男性密闭，女性经输卵管 与体外相通。大腹腔→网膜孔→小腹腔。 腹膜面积约等于体表面积，近2m2。
第二十七章-急性化脓性腹膜炎
病因
01
02
03
04
05
腹腔内脏器穿孔 腹腔内脏器炎症
或破裂：胃、十 扩散：阑尾炎、
二指肠溃疡
胰腺炎
腹内脏器缺血： 医源性感染：手 肠扭转、肠系 术污染腹腔 膜血管栓塞
其他：如腹腔出 血、腹腔内脓肿 破裂等
病因
病理与生理
1、炎症反应
急性化脓性腹膜炎的病理过程
胃内容物和细菌进入腹腔
腹膜充血水肿
腹膜、淋巴管 浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞
4、并发症的护理：
预防腹腔脓肿和切口感染
1、合理使用抗生素
2、腹腔引流管的护理：妥善固定、正确标识、
调整负压、有效引流、注意观察、及时拔管。
术后
3、切口护理：有渗1血2日、渗液及时更换敷料，观
察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。
护理措施
疾病知识
饮食知识
复诊知识
健康教育
复诊 指导
运动知识
护理评价
护理诊断/问题
1．疼痛：腹痛 2．体液不足 3．体温过高 4．焦虑 5．潜在并发症
Option 02 Option 01
Option 03 Option 04 Option 05
护理措施
Option 01
非手术治疗及手 术前护理
Option 02
手术后护理
护理措施
一 、非手术治疗护理/术后护理: 1、病情的观察 腹部体征的观察
观察引流及伤口的愈合情况
护理措施
2、体位与活动：
平卧位
半卧位
术后活动
护理措施
3、禁食与胃肠减压：
颜色 性状 量
注意口腔卫生
术后 12日
护理措施
急性化脓性腹膜炎.
临床表现 腹部体征
视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛，尤以原发病灶
部位最为明显 板状腹：胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张 幼儿、老人或极度衰弱，腹肌紧张不明显，易被忽视！
叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成
特点： 感染范围大，与脓液的性质和种类有关
常见的溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味
大肠杆菌的脓液黄绿色，并有粪便的特殊臭味
继发性腹膜炎
最常见的腹膜炎：继发性化脓性腹膜炎 最常见的原因： 空腔脏器的穿孔
腹壁或内脏破裂 腹腔内脏器炎症扩散 如急性阑尾炎、急性胰腺炎、
输卵管炎 医源性如术中腹腔污染、术后吻合口漏。
形成的脓肿
病因 脓液积聚或细菌经门静脉或/和淋巴系
统到达膈下
转归 小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长
期消耗、衰竭死亡,也可穿破膈肌引 起其它脏器并发症
膈下脓肿临床表现
全身症状 发热、中毒症状 局部症状 持续性钝痛 并发症 穿破膈肌引起脓胸,支气管胸膜瘘，
严重者败血症、中毒性休克等
辅助检查 WBC 和N升高、X线、B超、CT
肠间脓肿
腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT 等检查协助诊断 治疗 非手术治疗为主，无效或完全梗阻时
考虑手术
谢谢
盆腔脓肿
“木板样”强直
辅助检查
三大常规：血常规 WBC N 尿常规 粪常规 X线：腹部平片
膈下游离气体---- 消化道穿孔 液气平面------肠梗阻 B 超 腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 CT 实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤 等
460-5-1急性化脓性腹膜炎1
4. 直肠指检：
直肠前壁饱满、触痛。
5. 超声:
测定腹腔液体量和部位，诊断胆结石、阑尾炎 等原发病。
病例分析
• 一般情况 男性，20岁。突然上腹部刀绞样痛2小时， 迅速波及全腹，不敢直要走路。体格检查舟状腹，腹 肌强直，有明显的腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音 界消失。
（2）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。压痛反跳痛始终存 在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。
•腹肌紧张：按压腹部时腹部肌肉强直。突发而剧烈的刺激，胃 酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈 “木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人，幼儿或极 度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。
（3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出 移动性浊音
（4）听诊：肠鸣音减弱或消失
其中，腹痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标性体征，临 床称腹膜刺激征
（5）直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染 或盆腔脓肿存在。
•辅助检查
• 血常规：WBC，中毒颗粒；
•X片：肠胀气；膈下游离气体。 •B-us：腹腔积液； •B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液 的性质来判断病因，可帮助诊断
左膈结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流 入盆腔，不能和脾周隐窝直接相通。
对临床腹膜腔积液、出血的诊断、治疗有重要意义。
• 腹膜对刺激的反应：
• 壁层：受周围神经 支配，定位准确
膈肌腹膜，由膈神经支配
肩部反射痛、呃逆
• 脏层：内脏神经支配，痛觉不敏感，定位差， 但对膨胀、 牵拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺 激内脏反射，致心率减慢，血压， 肠麻痹。
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acute peritonits
内容
• 解剖生理概要 • 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
目的与要求：
• 熟悉：急性弥漫性腹膜炎的病因、病
理生理变化、临床表现、病程演变及 治疗原则；腹腔脓肿的临床表现和诊 断。
• 掌握：急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。
解剖生理概要
• 腹膜：
–壁腹膜：贴附于腹壁、 横膈脏面、盆壁内面
• 分类： 按病因分：细菌性、非细菌性腹膜炎 按临床经过分：急性、亚急性、慢性腹 膜炎 按发病机制分：原发性、继发性腹膜炎 按累及范围分：弥漫性、局限性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
指急性化 脓性腹膜 炎累及整 个腹腔
急性弥漫性腹膜炎
病因
继发性腹膜炎 (secondary peritonitis )
最常见的急性化脓性腹膜炎
腹腔实质性脏器病变
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
辅助检查
•腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因
草绿色透明---TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 血性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血
急性弥漫性腹膜炎
治疗
• 手术治疗 手术中放置腹腔引流管的指证：
– 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法 清除
– 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 – 手术部位有较多的渗液或渗血 – 已形成局限性脓肿
腹腔脓肿
• 常继发于急性腹膜 炎、腹部手术后;
• 常见的有： – 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠间隙脓肿
腹腔脓肿
解剖
•壁腹膜：体神经支配，痛觉敏 感，定位准确 •脏腹膜：自主神经支配，钝痛， 定位较差
解剖
腹膜 •间皮细胞、基底膜、浆膜下层、 结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、 胶原和弹力纤维 •皱襞多，面积1.7~2m2，与皮肤面 积相等 •双向的半透膜
生理
•润滑作用
渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器 之间摩擦
试验结果调整抗生素 营养支持 镇静、止痛、吸氧
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•手术治疗 •适应证
非手术治疗无效(非手术治疗时间一般<12hr） 原发疾病严重 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，无局限趋势
急性弥漫性腹膜炎 治疗
•手术治疗
处理原发疾病
彻底清理腹腔
建立充分引流
积极术后处理
急性弥漫性腹膜炎
•腹部触诊 腹膜炎标志性体征
压痛、反跳痛、肌紧张
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
•直肠指检
直肠前壁触痛 饱满 包块 •妇科检查
宫颈举痛
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
辅助检查
•血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高 •腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象
膈下游离气体 •B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 •CT：估计腹腔渗液量
诊断与鉴别诊断
•诊断
病史 典型体征 辅助检查
•鉴别诊断
原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•非手术治疗 •适应证
– 病情较轻
– 病程已超过24小时且腹部体征已减轻 – 伴有严重心肺疾患不能耐受手术者 – 作为手术前的准备
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•非手术治疗
体位：半卧位 静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 禁食、胃肠减压 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏
溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎
•原发疾病表现+腹膜炎表现
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
症状
•腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
症状
•消化道症状 恶心呕吐 腹胀，停止排便排气 肛门部下坠感，便意
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
–脏腹膜：
• 内脏表面，浆膜层 • 网膜、肠系膜、韧带 • 固定内脏器官
解剖
腹膜腔
•壁腹膜与脏 腹膜的潜在间 隙 •人体最大的 体腔
解剖
腹膜腔
男性：密闭
女性：与体外相通
解剖
•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 •两者经网膜孔相通
解剖
大网膜
•丰富的血液供应 •大量的脂肪组织 •包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变
体格检查
一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
•腹部检查
视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕
舟状腹 肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失
移动性浊音
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
•腹膜充血水肿
•大量液体渗出， 含巨噬细胞、粒 细胞、细胞因子、 纤维蛋白原
•白细胞死亡、腹 膜损伤坏死脱落、 纤维蛋白沉积
渗出液
清亮
浑浊 脓性
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹
膈下脓肿
脓液积聚在膈肌下，横结肠及其
系膜以上----膈下脓肿
腹腔脓肿
膈下脓肿
临床表现
全身症状明显、局部症状隐匿 •腹部手术或腹膜炎后持续高热，驰张热 •盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 •肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射 痛，呃逆
•吸收和渗出作用
可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮
生理
•防御作用
能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、 纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止 感染扩散
•修复作用
修复受损组织，易形成纤维性粘连
急性弥漫性腹膜炎
• 腹膜炎是一种常见的外科急腹症，可由细 菌感染、化学和物理损伤引起。
•腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出 血、腹内脏器炎症扩散等
•主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球 菌、变形杆菌等。
•混合感染，毒性强
急性弥漫性腹膜炎
病因
原发性腹膜炎 (primary peritonitis)
自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 •主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大 肠杆菌 •致病途径
局限性腹膜炎
吸收消散
局限性脓肿
痊愈 粘连性肠梗阻
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
急性腹膜炎
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多呕吐、肠麻痹 肠内积液毒素吸收
细胞外液减少
肺交换减少
ADH增加
尿量减少
心排量减少 组织缺氧
周围血管收缩
休克
死亡
代谢性酸中毒
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
•原发疾病的继续与发展 •表现不一 可急可缓 可长可短