病历修改

对❽修改病历❾的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。

修改病历现象普遍存在

围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到 。无章无序的修改不能保证病历质量。

近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。

住院病历允许合理修改

允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第 条和第 条分别规定：❽实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。❾❽上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。❾文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变，

手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

违背规范的病历修改时有发生

我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写 没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历 主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。

为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。

我们认为，病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。

第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。

第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

尽快制定书写记录规范细则

关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚✍入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写✍应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。

病历质量是医疗质量的基础环节。 《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。据了解，卫生部已将该工作列入 年医政工作要点内容，期待尽快完成。

病历书写知识

主要内容

➢∙∙∙∙∙ 病历书写的基本要求

➢∙∙∙∙∙ 知情告知书的选用

➢∙∙∙∙∙ 处方书写要求

病历的书写权限

➢∙∙∙∙∙ 门急诊病历：具有执业医师资格的经治医师书写

➢∙∙∙∙∙ 入院病历：实习医生、见习期住院医师书写，上级医师修改签字（仅供教学使用）

➢∙∙∙∙∙ 入院记录：具有执业医师资格的经治医师书写

➢∙∙∙∙∙ 首次病程录：具有执业医师资格的经治医师书写

➢∙∙∙∙∙ 医嘱单：必须有执业资格人员书写

➢∙∙∙∙∙ 出院记录会诊单：必须有主治以上人员签字

➢∙∙∙∙∙ 手术记录：主刀书写，或第一助手书写主刀签字确认

➢∙∙∙∙∙ 各种特殊诊疗记录：由具有执业资格的实施者书写

各种记录书写、修改的基本要求

➢∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 时间要求：一般到时，急诊到分。入院病历、入院记录、手术记录、院感调查表24内小时；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；首次病程录8小时内；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时内，病情阶段小结1个月等等。

➢∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师(实习、进修、轮转医师）书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改

医嘱记录基本要求（一）

➢∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟.

➢∙∙∙∙∙ 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。

➢∙∙∙∙∙ 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。

➢∙∙∙∙∙ 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。

➢∙∙∙∙∙ 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。

医嘱记录基本要求（二）

➢∙∙∙∙∙ 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

➢∙∙∙∙∙ 临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

➢∙∙∙∙∙ 每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

医嘱记录基本要求（三）