心肌梗死的诊疗常规

心肌梗死得诊疗常规

［诊断标准］

1、急性心肌梗死

１)典型得临床表现,胸痛剧烈,持续时间长而严重。

2)心电图ST段抬高,呈弓背向上型,病理性Ｑ波,R波降低及Ｔ波改变,有动态变化。

3)血清心肌酶含量增高:①肌酸激酶(CＫ)及同工酶(CK—MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(L

ＤH)及同功酶ＬＤH1升高,LDＨ１／LＤH2〉1③天门冬酸氨基转移酶(ＡSＴ)升高。

4)血、尿肌红蛋白增高,肌钙蛋白Ｉ或T出现或增高。

具备第(2)项或心电图虽无异常Q波,但具ST-T演变过程,并具备第(1)与/或(3)、(4)项均可确诊、

2、陈旧性心肌梗死

根据既往病史、典型心电图改变与血清酶得变化或根据心电图有病理性Q波而无其她原因可解释者可确诊。

［ＡMＩ治疗]

一.监护与一般治疗:

限制活动１２小时,心电监护24小时以上、间断或持续鼻导管吸氧,建立静脉通道。

二、解除疼痛:

杜冷丁５０-100ｍg肌肉注射或不啡5-10ｍg皮下注射,必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于9０或心率小于50或大于１０0,可舌下含化硝酸甘油、

三.限制梗死面积

1。再灌注心肌:

1.溶解血栓疗法:

适应症:持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ＳT抬高在肢体导联〉0、1mv,胸导＞２、0mv.发病<=6小时者、若患者来院时已经就是发病后６～1２小时,心电图ＳＴ段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓、

禁忌症:1。两周内有活动性出血,作过内脏手术组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫得血管穿刺以及有外伤史者。２。高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍〉＝21。3/13.3(16０/１０0mｍHg)者。3。高度怀疑哟夹层动脉瘤者。4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 〉６小时或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)5。有出血性视网膜病史。６、各种血液病,出血性疾病或有出血倾向者。7。严重得肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

溶栓步骤:溶栓前检查血常规,血小板记数,出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林０。3ｇ,连三天,后改服５0－100mg,出院后长期服用

1．尿激酶(ＵK):15０万ＩU(2。2ＩＵ/Ｋg)用1０ｍl生理盐水溶解,再加入1００ml５％—10%葡萄糖液体中,３0分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后1２小时,根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素５０mg,每1２小时一次,持续3-5天。

2．链激酶(SK):１50 万Ｕ用１0mｌ生理盐水溶解,在加入１00ml 5％-1０％葡萄糖液体中,6０分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史,1年内用过ＳK或rＳK者禁用,用前可静注5mg地塞米松,以防过敏、

3．重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－ＰA):用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rｔ-ＰA: 近年来国内试用小剂量法:8ｍg静脉推注1－３分钟,4２mg于90分钟内静脉滴注。总量为5０ｍg.rｔ-PA滴毕后应用肝素每小时70０－1000u(1００

mg肝素+500ml液体,１2－18小时滴完)静脉滴注4８小时,监测ＡPTT维持在60—8０秒或试管法凝血时间在20-25分钟,以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次,持续３－5天。4．葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入1５0ｍｌ液体中,于３０分钟内滴入,滴毕于肝素每小时７０0—10０0u(１０0mｇ肝素+500ml液体,１２-１8小时滴完),静脉滴注4８小时,监测AＰTT维持在60—80秒或试管法凝血时间在20—25分钟,以后皮下注射肝素５0mg,每1２小时一次,持续3—5天。

监测项目:1、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻得程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰,呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后３小时内每半小时复查一次1２导联心电图,(正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定。３。用肝素者需要监测凝血时间:可用LｅeWhite 三管法:正常为4-1２分钟,或APTT法,正常为３5—4５秒。４.发病后６,8,１0,12,16,2０小时查CK,ＣK－ＭB。

2、经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)

1.直接PTCＡ:ＡMI早期(发病1２小时内),通过PＴCA直接扩张闭塞得相关冠状动脉。

2.急救PTCＡ:在有条件得医院应首选急诊PTCA。

3.补救性PTCＡ:发病２４小时内,静脉溶栓治疗失败,胸痛症状不缓解时,行补救性

PTCA以挽救存活心肌、

2.硝酸甘油:静滴５-10ug/min开始,每5-1０mｉn递增５-10ug/min。低血压,低血容量或心动过速时慎用。

３。β受体阻滞剂:适应症有窦性心动过速,高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续

反复缺血性胸痛。快速心律失常,如快速房颤、血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否,无β阻滞剂禁忌症者。

4.钙拮抗剂:适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗

剂禁忌症时,可在发病后４8小时开始应用。PＴＣA后,预防冠状动脉痉挛、

四。抗凝治疗:

1.肝素:肝素以600-80０ＩU/ｈ静脉滴注或肝素钙５０－70mｇ皮下注射,每12小时1次、

使凝血时间保持在正常对照得2倍左右。

2.阿斯匹林:无论就是否接受溶栓治疗,入院时即给予阿斯匹林80-３０0ｍg／d,能耐受者

应长期服用。

五.消除心律失常:见相关章节

六。控制休克:见相关章节

七.治疗心力衰竭:见相关章节

八.其她治疗:

1.促进心肌代谢药物:辅酶Q10,果糖等

2.极化液疗法:氯化钾１.5克、普通胰岛素８U加入10％葡萄糖5０0ml中,静脉滴注,1-2

次/日,7—14日为一疗程。

3.右旋糖苷40或淀粉代血浆250－500ml静脉滴注,1次／日,两周为一疗程。