各类降压药物的应用及注意事项优选稿

各类降压药物的应用及注意事项集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-各类降压药物的应用及注意事项如何选用降压药是广大高血压患者非常困惑的一个问题。

医生选用降压药物并非随机随意根据个人的喜好来选则的，而是根据不同患者的个体情况，如血压升高的程度、肝脏及肾脏功能、是否合并糖尿病、冠心病（心绞痛及心肌梗死）、心赃的大小及是否合并心功能衰竭、是否有过脑血管病（脑梗塞、脑出血、一过性脑缺血发作）、心肌是否肥厚、眼底动脉是否有粥样硬化、是否有眼底出血等情况来综合考虑选用合适的降压药物。

目前常用的降压药物有6大类：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α受体阻滞剂。

下面将对各类降压药进行逐一介绍。

（1）利尿剂:利尿剂能降低血压，并降低高血压患者的病死率和死亡率，降低脑卒中和心血管事件，故现在推荐利尿剂作为没有合并症的高血压患者的一线治疗药物。

其次，利尿剂还是治疗充血性心力衰竭的重要药物之一，可改善心力衰竭的症状。

利尿剂用于高血压的治疗已有30多年的历史。

常用作降压的利尿剂有：双氢克脲噻（多用12.5mg/日）；武都力（1片/日）；安体舒通（20mg/日）；新型的兼有扩血管和利尿作用的吲哒帕胺片（1片/日）。

利尿剂的降压作用是通过减少血管内的血容量，减少心脏的排血量，有些还可扩张血管使血压下降。

利尿剂降压作用缓和，服药后2-3周药效达高峰，如配合其他降压药，降压作用在1周内即很明显。

利尿剂与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应，将来最有可能是作为“增敏”药物使用。

联合利尿剂和其他降压药物的复方制剂在治疗原发性高血压中是有价值的。

合用两种小剂量的降压药物控制血压可将药物的副作用降至最低。

利尿剂治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿剂的降压作用，否则即使合用其他降压药物，血压也不容易下降满意，因此，限钠在降压治疗中很重要。

临床有一部分患者使用多种降压药物仍不能很好控制血压的一个常见原因就是患者不能“管好自己的嘴”。

目前利尿剂在降压治疗中建议使用小剂量，多和其他降压药物合用。

过去认为利尿剂可引起的大多数不良效应，现在发现并不存在。

过去临床常认为“如果小剂量可以发挥作用，则剂量增大效果更好”。

现在发现利尿剂如双氢克脲噻，在剂量超过25mg/d时效应不再增加。

早期使用利尿剂发生的大多数生化和代谢不良反应是由于早期常规使用非常大剂量的利尿剂（100～200mg/d）。

作为降压药物，利尿剂应使用小剂量。

如双氢克尿噻12.5mg-25mg/日对血糖及血脂无不利影响。

而每日用量超过50mg可增加不良反应。

另外，需注意的是利尿剂不应用于有痛风的患者及怀孕的妇女。

使用利尿剂应监测血钾，排钾利尿剂如双氢克尿噻及寿比山等可能引起血钾低，患者可能出现乏力的症状。

而使用保钾利尿剂如安体舒通时应注意是否有高钾的情况。

（2）肾上腺素能β受体阻滞剂：肾上腺素能受体的β亚型主要介导心脏、肾脏及支气管的交感神经激活。

肾上腺素能受体的β亚型也存在于其他器官及组织，如血管及中枢神经系统。

β受体阻断剂抑制内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素及肾上腺素）对交感神经支配的器官及组织的作用。

在心血管系统β受体阻断剂主要阻断交感神经对心脏及肾脏的作用，主要作用于β1受体。

目前常用的β受体阻断剂都是β1受体竞争性抑制剂。

阻断β1受体可引起心率减慢、房室传导延长、心输出量降低及肾脏肾素释放减少。

肾上腺素能受体的β2亚型存在于某些器官及组织，如支气管、血管及腺苷酸环化酶上。

非选择性β受体阻断剂阻断了β2亚型后可引起支气管痉挛、（轻度）血管收缩、低血糖。

β受体阻断剂用于高血压、心肌缺血（心绞痛）、快速性心律失常、心肌梗死的二级预防。

近年来研究发现在充血性心力衰竭(CHF；NYHA心功能分级II－III级)患者中谨慎使用β受体阻断剂对CHF的治疗有益。

开角型青光眼患者局部使用β受体阻断剂可降低患者的眼内压。

所以上述β受体阻断剂的有益作用都是阻断了β1受体的结果。

β受体阻断剂通过降低心率及心肌耗氧，改善氧的供需平衡治疗心绞痛。

β受体阻断剂降低血压的准确机制还不完全清楚，可能与其对心肌及肾脏的作用有关，也有学者认为长期使用β受体阻断剂会引起血管的中度扩张，外周血管阻力下降。

β受体阻断剂抑制儿茶酚胺对窦房结及房室结的激活作用，起到治疗快速心律失常的作用。

β受体阻断剂对心肌梗死的二级预防的作用机制是通过抑制交感神经的激活、降低血压及心率及抗心律失常的作用。

CHF使用β受体阻断剂带来的获益可能是基于其对心动过速及快速性心律失常的抑制作用。

局部应用β受体阻断剂治疗开角型青光眼是基于其可减少水状体的产生，其确切机制还不清楚。

非选择性β受体阻断剂阻断了β2亚型后可带来支气管痉挛、血管收缩、低血糖等副作用。

β2受体阻断剂有时用于治疗偏头痛及某些特殊形式的震颤。

β受体阻断剂是心血管科最常用的药物之一，可减弱心肌的收缩力，减慢心跳，从而降低心肌的耗氧量，降低血压，改善心肌缺血，抑制心跳过快的情况。

可用于治疗许多疾病如，高血压、冠心病心绞痛、心肌梗死、快速心律失常、心肌病及心力衰竭等。

与利尿剂一样也是治疗高血压的一线药物，可降低高血压患者的心脏及脑血管的事件发生率及总死亡率。

常用的β受体阻滞剂有：心得安（非选择性的）是第一代药物，目前不常用于单纯降血压治疗；倍他乐克、氨酰心安、博苏、康可等（选择性的）是第二代药物，目前最多用于降血压治疗；第三代药物卡维地洛（非选择性的）目前多用于心力衰竭的治疗。

β受体阻断剂的选择：治疗高血压时，首选长效的、每日用药一次的、选择性的β1受体阻断剂。

有高血压病，同时又合并有冠心病心绞痛或是既往得过心肌梗死的患者；平时心跳较快的患者；高血压合并有房颤或房性或室性早搏；合并有心肌病及慢性稳定性心力衰竭的患者应首选这类降压药物。

在使用β受体阻滞剂的基础上如果血压仍高，可考虑联合使用其他降压药物治疗。

用药注意事项：但是对于下列人群应当尽量避免使用β受体阻滞剂：1）急性心衰患者，这类患者只有当心衰控制稳定后方可考虑使用；2）支气管哮喘的患者，因为这类药物有可能诱发或加重支气管哮喘；3）用药前心跳就较慢的患者，心率低于50/分。

有些患者虽然平时的心跳不慢，但是可能存在潜在的窦房结功能异常及心脏传导系统的障碍，表现为使用β受体阻滞剂后出现心跳过于缓慢，心率低于50/分或心脏出现长间歇停跳，严重者可出现晕厥。

因此，对于首次使用这类药物的患者应当注意数自己的心跳，出现上述不适及时就医。

由于β受体阻滞剂与前面提到的利尿剂类降压药对血糖及血脂均有轻微的不良影响，单独使用问题不大，但是最好这两类药物不合用单纯为降压，除非有其他合并的疾病情况必需合用。

长期使用β受体阻滞剂类药物后不能突然停药，而应逐渐减量后停用，否则可引起药物的反跳作用，导致血压反跳性升高，并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌梗死。

（3）钙拮抗剂：钙拮抗剂是一类作用较强的降压药物，主要通过扩张血管产生降压作用，另外它还可改善冠脉舒缩功能，能够逆转高血压所致的左室肥大。

钙离子拮抗剂能够降低收缩压和舒张压，副作用小，鲜有体位性低血压的发生。

长期服用对血脂、血糖、尿酸及血钾、血钙等电解质无不良影响，也不会引起支气管哮喘及周围血管的收缩。

钙离子拮抗剂对于黑人、白人，年轻人、老年人，其作用无差别。

对于血压正常的患者，不会将血压降得更低。

这类药物对低肾素、盐依赖型高血压更有效。

此外，它们还可用于心、肾移植术后的高血压患者。

常用于降压的钙拮抗剂有短效及长效片、缓释片及控释片几种剂型。

短效片需要一日多次用药，对血压的控制不稳定，一日之内血压有较大的波动。

长效片、缓释片及控释片，每日用药一次，可维持24小时血压的稳定，避免血压的过度波动及晨起血压的过度增高。

因此，应当尽量选用长效片、缓释片及控释片，不仅服药方便，患者不容易漏服，而且使血压的控制较平稳。

常用药物：心痛定：即短效硝苯地平，是最早用于降压治疗的钙拮抗剂，服药后20-45分种药物作用最大，但只能维持4-6小时，需要一日多次用药。

拜新同等：即控释硝苯地平，药物以恒定的速度控制释放出来，效果可维持24小时，一日只需服药一次。

络活喜、乐息平、波依定等：为长效钙拮抗剂，服药后6-12小时药物作用最大，效果可维持24小时，一日只需服药一次。

哪些人应该选用这类降压药物：除以下几种情况外均可选用钙拮抗剂：1）既往患过心肌梗死的患者最好不使用这类药物降压，因为常用的钙拮抗剂有引起反射性心率加快的副作用，可加重心脏负担，诱发心肌缺血。

但是，如果使用其他降压药物仍不能很好降压的话，可在β受体阻滞剂的保袈下使用钙拮抗剂，最好选用络活喜或其他长效、缓释或控释剂型；2）心衰患者最好不使用钙拮抗剂；3）用药前患者的基础心率就较快的患者或合并有房颤或其他快速心律失常。

但是，这类患者可在使用β受体阻滞剂的基础上使用钙拮抗剂。

合并肾功能受损的患者、怀孕的妇女均可选用钙拮抗剂。

对于单用钙拮抗剂降压不理想的患者可合用β受体阻滞剂或ACE抑制剂或α受体阻滞剂。

用药注意事项：这类药物的副作用较少，主要是扩血管作用引起的，如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等。

有些患者还可能出现面部的水肿。

因此，正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心慌、面部或踝部的水肿，一定要想到是否为药物的副作用。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体阻断剂（ARB）：ACEI或AIIA类药物是另外2类一线降压药物，由于作用的系统非常相似故在此一并叙述。

在过去的20年里，越来越多的观点认为，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）轴是高血压、心血管疾病和心肾疾病重要的效应系统；正因为如此，它已成为药理治疗的重要靶点。

1981年，合成了第一个ACEI——卡托普利，大量肾素依赖性高血压的模型证实，卡托普利的降压效果非常好。

作为第一个血管紧张素受体阻断剂（ARB），氯沙坦在1995年上市，而当前美国市场上已有7种ARBs。

人们发现，在血管降压作用之外，ACE抑制剂和ARBs还可以延缓肾脏、心脏和/或血管疾病的进展。

有哪些常用药物：ACEI类药物有：开博通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛丁新等。

以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等均为ACEI类药物。

ARB类药物有：科素亚、代文等。

这类药物的化学名多以沙坦结尾，如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦等。

哪些人应该选用这类降压药物：ACEI和ARB类药物不仅有良好的降压作用，同时有高度的终末器官保护作用。

加上ACE抑制剂良好的耐受性、患者愿意长期服用，使该药已被广泛应用。

ARBs亦是如此，它的耐受性甚至优于ACE抑制剂。

但是由于此类药物费用较高，因此对于没有并发症、非糖尿病的高血压患者，其他类较为廉价的药物低剂量应用即能有效降压，且耐受性良好，而花费只有ACE抑制剂和ARBs 的几分之一，可作为首选的降压药物。