心梗溶栓治疗PPT课件
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心梗溶栓治疗
近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有 了许多进展，如心电图监护、直流电 转复、心脏起搏、血液动力学监测， 抗心律失常和血管扩张剂的使用，已 使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。
但是上述治疗措施，都在于识别和治 疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗 塞的基本病理过程，没有改变冠状动 脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血， 继而演变至心肌坏死的动态过程。
优点：（ 1 ）选择性溶栓作 用，血栓溶解快，血管再通率 60 － 80 ％ (2) 对发病时间较久 的血栓仍有作用（ 5 － 6 小时血 栓）而对SK、UK对4小时以后 的血栓溶解作用弱
（3）无抗原性，重复使用 效价不低（4）生物半衰期 短，激活全身纤溶系统不 明显。
缺点：
（1）再闭塞率比SK,UK高 （2）价格贵
闭塞 3 小时坏死已超过全层室 壁的2/3，闭塞6小时坏死几乎 全层
这是急性实验，因此 3 小时 冠脉恢复血流主要解除了外膜 心肌缺血， 6 小时后抢救缺血 细胞很少，因此溶栓愈早愈好。
GISSI 结果显示： 1 小时 内溶栓与安慰剂对照，住 院死亡率下降47％。
3．早期溶栓可降低AMI的死 亡率
335 例 AMI ,5 周总病死率 8.4%, 过 敏反应 5.1% ，无过敏性休克，出 血9.8%，仅1例胃肠出血，低血压 发生率 14.3%, 均不需停用 SK ，无 脑出血,再灌注率为66.6％
2．尿激酶（UK）
肾脏产生的活性蛋白酶，大分子54000， 小分子31600，可以从中提取，也可以培 养人肾胚细胞提取。 UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶， 半衰期18－22分
三．适应症和禁忌症
1．适应症
（1）缺血性胸痛≥30分钟，含NTG不 解 （ 2 ） ECG 心前相邻 2 个以上 ST 抬高或 Ⅱ、Ⅲ至少2个出现ST抬高，出现异常Ｑ 波 （3）起病12小时内
注意
1.AMI合并有束支阻滞 ST段抬高的AMI 溶栓效果好 2．低血压病人,也可溶栓 3．再梗、糖尿病病人都可溶栓 4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡 低，溶栓后死亡率不下降）
一．溶栓的基础
1 ．冠状动脉内血栓形成是 AMI的主要发病原因，>90％已 经冠脉造影及尸检证实，斑块 破裂 －裂隙－形成血栓。
2 ．对心肌抢救程度有时间 依赖性，溶栓开始越早，梗塞 相关血管开通越早，效果越好， 时间就是心肌，就是生命。
在动物实验表明：冠脉闭塞 20 － 40 分，心肌细胞发生不可逆 损害并开始坏死，坏死从内膜 逐渐向外膜下扩展，
相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rtPA
ISIS ：国际心肌梗塞生存研究 GISSI ：意大利心肌梗塞干预 试验
四．溶栓制剂
第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织 型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿 激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及 乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 （APSAC）
单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 （SCUPA）是尿激酶前体，与 rt-PA 作用相似。 APSAC 与 SK 相似，半衰期长 105 － 120 分钟，持续作用4－6小时
80年代使用的蛇毒去纤酶， 由于它血管再通率低，死亡率 及出血并发症均高于尿激酶故 已不用去纤酶。
阜外医院组织37家医院，共 528 例病人， 1991 、 7 － 1993 、 3月用尿激酶与去纤酶对照显示： UK优于去纤酶
5 ． ST 段 下 降 的 心 梗 不 溶 栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓
2．禁忌症
（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6） 妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （>10分钟）
目前治疗AMI ,死亡率13%左右， 单 用 溶 栓 10.4%(SK), ASP 10.7% ，链激酶＋ ASP 为 8 ％ ， SK ＋ ASP+ACEI 7 ％（ ISIS2 结果）
二．溶栓的目的
1．尽早、充分开放梗塞相 关冠状动脉 2．尽可能抢救缺血濒性死 亡的心肌，保存左室功能
3 ．降低死亡率，改善远期后 4 ．预防缺血或梗塞的延展、 复发
显示：前3组与安慰剂比，均降 低死亡率，第 3 组几乎是第 1 组 的 2 倍（ SK 组）因此提倡早期 使用 ASP 。第 1 次 300mg 咬啐 服，前 3 天 0.3/d ，以后 100-150mg//d。 对二级预防有作用
2．肝素
溶栓后，残余的血栓，容易再形成闭塞 性血栓，rt-PA血管再闭塞率为 26－31％。 因此主要使用肝素，但ISISZ研究显示SK、 rt-PA、APSAC三组用不用肝素，死亡率 不变，用肝素rt-PA组再闭塞率低，但脑 出血危险增加。
1．链激酶（SK）
是一种蛋白质，由Ｃ组 β 溶血性链球菌 培养过程中产生分子量48000，关衰期18 － 33 分钟， SK 与纤溶酶原结合激活纤溶 酶，使用方法：150万单位，30－60分钟 内静滴。副作用：（1）低血压 （2）过 敏反应
胡大一教授在 1994 年 12 月第 6 期中华心血管病杂志，报道多 中心研究SK溶栓结果：
使用方法：150万单位 30 分钟内滴入. 欧洲使用：用2 次，每次100万单位，间隔1 小时
3．rt-ห้องสมุดไป่ตู้A
使用方法：总剂量100mg,先静脉
注射 15mg ，随后 30 分钟内滴注 50mg ，然后 60 分钟滴注 35mg ， 即90分钟100mg（加速法）. rtPA半衰期4－8分钟
例数 距发病时间(分) 血管开通率% 4周病死率% 总出血% 脑出血%
尿激酶 去纤酶
272 227.7±83.5 256 240.7±84.7
58.1 40.6
8.1 17.6
11.0 27
0.4 0.8
五．联合用药
1．阿斯匹林 ASP 国际心肌梗塞存活率研究（ISISZ）分 4 组 AMI ， 5 小 时 左 右 病 人 （ 1 ） SK 组 (2)ASP组 (3)SK+ASP (4) 安慰剂组
近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有 了许多进展，如心电图监护、直流电 转复、心脏起搏、血液动力学监测， 抗心律失常和血管扩张剂的使用，已 使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。
但是上述治疗措施，都在于识别和治 疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗 塞的基本病理过程，没有改变冠状动 脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血， 继而演变至心肌坏死的动态过程。
优点：（ 1 ）选择性溶栓作 用，血栓溶解快，血管再通率 60 － 80 ％ (2) 对发病时间较久 的血栓仍有作用（ 5 － 6 小时血 栓）而对SK、UK对4小时以后 的血栓溶解作用弱
（3）无抗原性，重复使用 效价不低（4）生物半衰期 短，激活全身纤溶系统不 明显。
缺点：
（1）再闭塞率比SK,UK高 （2）价格贵
闭塞 3 小时坏死已超过全层室 壁的2/3，闭塞6小时坏死几乎 全层
这是急性实验，因此 3 小时 冠脉恢复血流主要解除了外膜 心肌缺血， 6 小时后抢救缺血 细胞很少，因此溶栓愈早愈好。
GISSI 结果显示： 1 小时 内溶栓与安慰剂对照，住 院死亡率下降47％。
3．早期溶栓可降低AMI的死 亡率
335 例 AMI ,5 周总病死率 8.4%, 过 敏反应 5.1% ，无过敏性休克，出 血9.8%，仅1例胃肠出血，低血压 发生率 14.3%, 均不需停用 SK ，无 脑出血,再灌注率为66.6％
2．尿激酶（UK）
肾脏产生的活性蛋白酶，大分子54000， 小分子31600，可以从中提取，也可以培 养人肾胚细胞提取。 UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶， 半衰期18－22分
三．适应症和禁忌症
1．适应症
（1）缺血性胸痛≥30分钟，含NTG不 解 （ 2 ） ECG 心前相邻 2 个以上 ST 抬高或 Ⅱ、Ⅲ至少2个出现ST抬高，出现异常Ｑ 波 （3）起病12小时内
注意
1.AMI合并有束支阻滞 ST段抬高的AMI 溶栓效果好 2．低血压病人,也可溶栓 3．再梗、糖尿病病人都可溶栓 4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡 低，溶栓后死亡率不下降）
一．溶栓的基础
1 ．冠状动脉内血栓形成是 AMI的主要发病原因，>90％已 经冠脉造影及尸检证实，斑块 破裂 －裂隙－形成血栓。
2 ．对心肌抢救程度有时间 依赖性，溶栓开始越早，梗塞 相关血管开通越早，效果越好， 时间就是心肌，就是生命。
在动物实验表明：冠脉闭塞 20 － 40 分，心肌细胞发生不可逆 损害并开始坏死，坏死从内膜 逐渐向外膜下扩展，
相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rtPA
ISIS ：国际心肌梗塞生存研究 GISSI ：意大利心肌梗塞干预 试验
四．溶栓制剂
第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织 型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿 激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及 乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 （APSAC）
单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 （SCUPA）是尿激酶前体，与 rt-PA 作用相似。 APSAC 与 SK 相似，半衰期长 105 － 120 分钟，持续作用4－6小时
80年代使用的蛇毒去纤酶， 由于它血管再通率低，死亡率 及出血并发症均高于尿激酶故 已不用去纤酶。
阜外医院组织37家医院，共 528 例病人， 1991 、 7 － 1993 、 3月用尿激酶与去纤酶对照显示： UK优于去纤酶
5 ． ST 段 下 降 的 心 梗 不 溶 栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓
2．禁忌症
（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6） 妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （>10分钟）
目前治疗AMI ,死亡率13%左右， 单 用 溶 栓 10.4%(SK), ASP 10.7% ，链激酶＋ ASP 为 8 ％ ， SK ＋ ASP+ACEI 7 ％（ ISIS2 结果）
二．溶栓的目的
1．尽早、充分开放梗塞相 关冠状动脉 2．尽可能抢救缺血濒性死 亡的心肌，保存左室功能
3 ．降低死亡率，改善远期后 4 ．预防缺血或梗塞的延展、 复发
显示：前3组与安慰剂比，均降 低死亡率，第 3 组几乎是第 1 组 的 2 倍（ SK 组）因此提倡早期 使用 ASP 。第 1 次 300mg 咬啐 服，前 3 天 0.3/d ，以后 100-150mg//d。 对二级预防有作用
2．肝素
溶栓后，残余的血栓，容易再形成闭塞 性血栓，rt-PA血管再闭塞率为 26－31％。 因此主要使用肝素，但ISISZ研究显示SK、 rt-PA、APSAC三组用不用肝素，死亡率 不变，用肝素rt-PA组再闭塞率低，但脑 出血危险增加。
1．链激酶（SK）
是一种蛋白质，由Ｃ组 β 溶血性链球菌 培养过程中产生分子量48000，关衰期18 － 33 分钟， SK 与纤溶酶原结合激活纤溶 酶，使用方法：150万单位，30－60分钟 内静滴。副作用：（1）低血压 （2）过 敏反应
胡大一教授在 1994 年 12 月第 6 期中华心血管病杂志，报道多 中心研究SK溶栓结果：
使用方法：150万单位 30 分钟内滴入. 欧洲使用：用2 次，每次100万单位，间隔1 小时
3．rt-ห้องสมุดไป่ตู้A
使用方法：总剂量100mg,先静脉
注射 15mg ，随后 30 分钟内滴注 50mg ，然后 60 分钟滴注 35mg ， 即90分钟100mg（加速法）. rtPA半衰期4－8分钟
例数 距发病时间(分) 血管开通率% 4周病死率% 总出血% 脑出血%
尿激酶 去纤酶
272 227.7±83.5 256 240.7±84.7
58.1 40.6
8.1 17.6
11.0 27
0.4 0.8
五．联合用药
1．阿斯匹林 ASP 国际心肌梗塞存活率研究（ISISZ）分 4 组 AMI ， 5 小 时 左 右 病 人 （ 1 ） SK 组 (2)ASP组 (3)SK+ASP (4) 安慰剂组