胰腺癌肿瘤科专业论文

胰腺癌

一、诊断标准

胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标志物联合检测结果与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）肿瘤相关抗原：CAl9.9可异常表达于多种肝、胆、胰疾病及恶性肿瘤患者，虽非肿瘤特异性，但血清CAl9-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标志物，CAl9-9诊断胰腺癌的灵敏度为79％～81％，特异度为82％～90％。CAl9-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category 2B)。 3％～7％的患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CAl9-9，故此类胰腺癌患者检测不至IJCAl9—9 水平的异常。某些良性疾病所致的胆道梗阻或胆管炎患者，亦可导致CAl9-9水平的升高，故在黄疸缓解后对CAl9—9的检测更有意义，以其作为基线值也更为准确(Category 3)。其他肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA50及CA242 等，联合应用有助于提高诊断的灵敏度及特异度。

（二）腹部超声：作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，灵敏度及特异度不高，诊断价值有限。

（三）胰腺CT(pancreatic protocol CT)：是对疑似有胰腺肿瘤患者的首选影像学检查方法。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部进行对比剂增强扫描，包括薄层(<3 mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。

（四）胰腺MRI(pancreatic protocol MRI)：与CT同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，灵敏度及特异度优于CT。

（五）内镜超声(endoscopic uhrasonography，EUS)：为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及是否有淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，灵敏度及特异度优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。

（六）PET／CT：不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CAl9—9显著升高的患者，推荐应用。

（七）腹腔镜探查：不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。

二、治疗原则

目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。

（一）外科治疗：手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。

（二）姑息治疗：对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。

（三）综合治疗：胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。

1．放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤；

2．化疗对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率；

3．生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：①基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验；②免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分；

4．其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用，常用的温度是44℃，但还需对加温和测温方法加以改进。

（四）对症支持治疗：胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持，改善营养状况。

三、临床表现

胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。

（一）腹痛：疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

（二）黄疸：黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤

溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。

（三）消化道症状：最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

（四）消瘦、乏力：胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。

（五）腹部包块：胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包块，与胰腺癌不易鉴别。

（六）症状性糖尿病：少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。

（七）血栓性静脉炎：晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

（八）精神症状：部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

（九）腹水：一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。

（十）其他：此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

四、护理要点

（一）术前护理

1.心理护理评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励病人说出不安的想法和感受；及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，使病人获得情感上的支持。

2.饮食护理了解病人喜欢的饮食和饮食习惯，与营养室制定病人食谱。指导病人进食高蛋白、高糖、低脂、富含维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、豆类等，对于有摄人障碍的病人，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水、电解质、酸碱失衡等。

3.按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血；血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。