胰腺癌肿瘤科专业论文

胰腺癌
一、诊断标准
胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。

对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT或MRI等。

肿瘤标志物联合检测结果与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）肿瘤相关抗原：CAl9.9可异常表达于多种肝、胆、胰疾病及恶性肿瘤患者，虽非肿瘤特异性，但血清CAl9-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。

作为肿瘤标志物，CAl9-9诊断胰腺癌的灵敏度为79％～81％，特异度为82％～90％。

CAl9-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category 2B)。

3％～7％的患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CAl9-9，故此类胰腺癌患者检测不至IJCAl9—9 水平的异常。

某些良性疾病所致的胆道梗阻或胆管炎患者，亦可导致CAl9-9水平的升高，故在黄疸缓解后对CAl9—9的检测更有意义，以其作为基线值也更为准确(Category 3)。

其他肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA50及CA242 等，联合应用有助于提高诊断的灵敏度及特异度。

（二）腹部超声：作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。

由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，灵敏度及特异度不高，诊断价值有限。

（三）胰腺CT(pancreatic protocol CT)：是对疑似有胰腺肿瘤患者的首选影像学检查方法。

针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部进行对比剂增强扫描，包括薄层(<3 mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。

（四）胰腺MRI(pancreatic protocol MRI)：与CT同等重要，参数要求同上。

在排除及检测肝转移病灶方面，灵敏度及特异度优于CT。

（五）内镜超声(endoscopic uhrasonography，EUS)：为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及是否有淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，灵敏度及特异度优于对肠系膜上动脉的检测。

EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。

（六）PET／CT：不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。

对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CAl9—9显著升高的患者，推荐应用。

（七）腹腔镜探查：不建议常规应用。

对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。

二、治疗原则
目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。

（一）外科治疗：手术是惟一可能根治的方法。

手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。

但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。

对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。

也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。

（二）姑息治疗：对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。

（三）综合治疗：胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。

尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。

迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。

现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。

1．放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤；
2．化疗对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。

对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率；
3．生物治疗包括免疫与分子治疗。

随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：①基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验；②免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分；
4．其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高。

近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用，常用的温度是44℃，但还需对加温和测温方法加以改进。

（四）对症支持治疗：胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。

对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。

放疗可使部分患者疼痛缓解。

还应加强营养支持，改善营养状况。

三、临床表现
胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。

其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。

最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。

虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。

（一）腹痛：疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。

除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。

当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

（二）黄疸：黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。

黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。

黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。

黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤
溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。

胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。

有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。

约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。

（三）消化道症状：最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。

食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。

胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。

少数病人出现梗阻性呕吐。

约10%病人有严重便秘。

由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。

胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。

脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

（四）消瘦、乏力：胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。

（五）腹部包块：胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。

慢性胰腺炎也可摸到包块，与胰腺癌不易鉴别。

（六）症状性糖尿病：少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。

（七）血栓性静脉炎：晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

（八）精神症状：部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

（九）腹水：一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。

腹水可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。

（十）其他：此外，患者常诉发热、明显乏力。

可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。

当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。

部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。

锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

四、护理要点
（一）术前护理
1.心理护理评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励病人说出不安的想法和感受；及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，使病人获得情感上的支持。

2.饮食护理了解病人喜欢的饮食和饮食习惯，与营养室制定病人食谱。

指导病人进食高蛋白、高糖、低脂、富含维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、豆类等，对于有摄人障碍的病人，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水、电解质、酸碱失衡等。

3.按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血；血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。

4.疼痛护理胰腺癌病人70%～90%具有疼痛症状，应为病人创造安静的环境，协助取舒适的卧位，减少压迫引起的疼痛，还可以运用音乐转移注意力、按摩、热敷等疗法减少病人的痛苦，对仍不能缓减的病人可以按三级药物疗法方案，对病人使用镇痛药进行止痛。

对于因压迫胰管及胆总管引起的疼痛可通过介入放置支架解除梗阻达到镇痛的目的。

5.皮肤护理保持床单的整洁和舒适。

对于黄疸的病人每日用温水擦浴1—2次，擦浴后涂止痒剂（炉甘石洗剂）；并静脉补充维生素K。

出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁；瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。

6.肠道准备术前3天进食半流质食物，术前第2天进食流质饮食，手术前一天禁食，并行肠道准备，如灌肠、口服肠道抗菌药物（甲硝唑、新霉素）。

7.术前宣教介绍术前检查的必要性和重要性，指导病人正确的配合。

向病人和家属.讲解手术方式、过程及效果。

教会病人正确的咳嗽和床上排便的方法，为术后做准备。

（二）术后护理
1.密切监测生命体征：观察病人的神志，每30—60分钟测量生命体征1次，平稳后改为2～4小时监测1次，并做好记录。

2.保暖：因术中暴露的时间长，术中大量的输液，以及麻醉药物的使用，病人往往体叫过低，可在病人回病房之前准备好电热毯帮助病人保暖，尽量少用热水袋，防止烫伤。

3.换药：观察腹部伤口有无渗血，如有渗血应及时通知医师更换敷料，并准确地做好记录。

4.保持各种管道的通畅：妥善固定各种管道，防止扭曲、折叠、滑脱，每1—2小时挤捏1次。

观察引流物的颜色、量和性状。

如为大量血性的液体，考虑为出血，应通知医师；如引流物中含有胃肠液、胆汁或胰液，考虑瘘的可能；如引流的液体混浊或有脓性液体，则可能继发感染
5.疼痛：护理评估病人疼痛的程度，向病人解释术后疼痛的原因，协助病人取舒适体位，必要时使用镇痛剂，并记录用药后的效果。

6.纠正水、电解质失衡，监测血糖：对于不能进食的病人应使用TPN，当病人情况好转后可从TPN过渡到EN。

全胰切除后的病人，由于胰腺外分泌功能受到影响，应根据胰腺功能每天给予消化酶。

7.并发症的观察和护理：
（1）出血：术后24～48小时内的出血常因术中止血不彻底，或者是凝血功能异常引起。

腹腔的严重感染、胰液腐蚀血管引起的出血发生在手术后1—2周，甚至更晚；手术创伤、胃潴留、胃黏膜屏障受损可导致胃黏膜糜烂引起的上消化道大出血一般在术后3～7天。

如病人出现神志的改变、面色苍白、四肢湿冷、脉数、血压下降、呕血、黑便、腹痛等，胃管或是腹腔引流管内出现大量的
血性液体，应马上通知医师查明原因，按大出血的病人进行处理，如是严重感染所引起应积极控制感染。

补充凝血因子，必要时行介入治疗。

（2）胰瘘：可致腹腔感染和腹内腐蚀性出血，危害大，是术后死亡的主要原因之一。

表现为腹痛、发热、胰肠吻合口附近的引流液多，液体无黏性，色浅淡，引流液淀粉酶水平增高。

胰瘘一经证实要积极进行治疗。

关键是采取有效的引流措施，在营养支持和抗感染措施下，大多数的胰瘘在2～4周可自行愈合。

对于胰瘘对皮肤的腐蚀，可以使用氧化锌软膏对皮肤进行保护。

对于迁延不愈的病人应做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

做窦道加压造影，了解窦道的行径、解剖，是否还有残腔存在，是否与其他的脏器相通。

并使用生长抑制剂减少胰液量，必要时使用手术治疗。

（3）胆瘘：多发生于术后5～10天，表现为腹痛、发热、T管引流液突然减少，沿腹腔引流管或伤口溢出大量胆汁样的液体，每日数百毫升至1000ml以上不等。

术后应保持T管的引流通畅。

每日观察并记录引流量。

（4）腹腔脓肿：术后发生率为4％～10％，引流不畅而导致积液、继发感染，形成脓肿。

表现为畏寒、高热、腹胀、胃肠蠕动障碍、白细胞计数增高等。

术后应保持引流管引流通畅，每1～2小时挤捏引流管1次。

病情稳定后指导病人取半卧位以利引流。

出现上述所描述的症状行B超或CT检查诊断定位。

可在B超引导下行脓腔的穿刺置管引流术，并留取引流液做细菌培养，指导使用抗生素。

（5）胃排空延迟：多见于保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术式），该手术术后发生胃排空障碍的约占50％。

主要表现为上腹饱胀、钝痛、呕吐等，应给予禁食、持续胃肠减压、高渗盐水洗胃、肠外营养支持，可用小剂量红霉素静脉缓慢滴注，有利于促进胃肠功能恢复。

对于长时间留置胃管的病人应严格记录出入量，定时检查血电解质水平，并做好口腔护理。

五、健康指导
（一）40岁以上，近期出现持续上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦。

应注意对胰腺的检查；
（二）告知患者出院后饮食知识。

要选择易消化、高营养、少刺激、低脂肪饮食，多吃新鲜的水果、蔬菜，避免暴饮暴食，喝酒喝高脂肪、辛辣刺激的饮食。

饮食要有规律，不要不停吃零食，会引起胰腺不停地分泌胰液，加重胰腺功能的负担；
（三）定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗，对于胰腺功能不足，消化功能差的患者，除应用胰酶替代剂外，同时给予高糖类、高蛋白质、低脂肪饮食；
（四）避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合，注意休息，戒烟酒，加强体育锻炼，增强体质，防止感冒及其他并发症；
（五）告知患者复查时间，遵医嘱按时用药，定期复查，一般术后两年内3个月复查一次，6个月复查一次，5年后，可每年复查一次；
六、参考文献
（一）中华医学会外科学分会胰腺外科学组 .中华外科杂志 ,2014,52(12)
（二）华医学会外科学分会胰腺外科学组．胰腺癌诊治指南[J]．中华外科杂志，2007，45(19)：1297-1299．
（三）皮红英、朱秀勤主编《内科疾病护理指南》人民军医出版社，2013年6月。