手部烧伤畸形的治疗

手部烧伤畸形的治疗手部烧伤畸形的治疗是一个相当复杂的问题。

手术前，必须对疤痕挛缩情况，肌腱及骨关节的病变程度进行全面的检查，然后研究和制订手术治疗方案，以便施行综合性修复。

否则往往由于粗枝大叶或草率从事而影响手术疗效，甚至需要返工重作手术，给伤员增添痛苦。

首先应对病员作全面检查，包括一般体检在内。

观察病员的健康条件是否适应一次或多次的手术。

局部检查应包括皮肤疤痕性质、范围及深度，肌腱损伤程度；骨关节畸形的情况以及功能活动的范围。

有时还需要拍摄手部X线片以供参考。

手术必须在烧伤创面已经完全愈合，局部已无任何感染的情况下方可进行。

手术前，最好先做一个阶段的理疗和体疗，如温水浸浴、泥疗、蜡疗、音频疗法，或疤痕软化膏等处理。

这些治疗都有利于疤痕软化。

并鼓励病员多作手部功能锻炼，以利关节活动和增加手术后疗效。

手术前还必须对疤痕切除后创面的修复问题进行研究及决定。

一般说来，轻度畸形在手背疤痕切除后都可以应用中厚皮片移植来覆盖创面。

手掌部位的疤痕挛缩解除后可用全厚皮片移植整复，或应用皮瓣移植修复。

对于有严重“爪形手”畸形而需作肌腱、关节修复的病例，则应预先考虑到采用皮管或皮瓣移植来修复切除疤痕后的创面。

手术前数日开始，每日用肥皂水洗擦手部，特别是疤痕凹陷及指蹼缝隙间，最易藏垢纳污，必须予以剔除洗净。

也可应用1／5000高锰酸钾溶液，或1／1000新洁尔灭液浸泡，每日2次。

术前一日修短指甲。

在单手做手术时，可在电针麻或臂丛麻醉下进行。

如在双手进行手术，可分二组同时进行。

有时还可能同面部畸形整复性手术一起进行，这时因创面广泛，多宜采用全身麻醉。

手部晚期烧伤畸形的整复手术，都在止血带下进行。

这不但减少了伤口出血，而且在手术中易于辨认重要而精细的组织结构以免损伤，并便利于许多手术操作的进行，如侧副韧带的切除，关节的复位或融合固定，以及肌腱修复等手术操作。

轻度畸形型的治疗造成此型畸形的原因主要是由于皮肤的疤痕挛缩，深部组织均无损伤。

因此手术主要包括切除疤痕和在创面上进行游离植皮二个步骤。

手术开始后，先切除疤痕组织。

切除时应注意范围及深度，以使畸形得到完全矫正。

应尽可能切除所有疤痕组织，而达到正常皮下组织层，仅在零星与深组织有粘连的部位，可以考虑保留一薄层疤痕组织，以免暴露深层重要组织。

如手背静脉尚完整，应注意保留之，以利血运回流。

切除疤痕后手部畸形一般即可得到矫正。

将创面上出血彻底止住后，即可采取中厚皮片进行移植。

皮片厚度以0．4—0．45毫米为佳。

止血时血管结扎应用3-0丝线，但结扎不宜过多。

过多的线头结扎不但耗费时间，而且也影响皮片成活，故宜多应用压迫法止血。

亦可采用电凝固法。

植皮开始前，应注意指蹼的处理问题，如任意在指蹼间作切开和铺放皮片，往往会产生术后挛缩，形成假蹼，发生功能障碍，如影响拇指外展和其他手指的分指功能。

处理方法如下：一、拇指指蹼(虎口)的处理。

在指蹼掌侧设计一个三角形皮瓣，尖端向手背侧。

将它切开分离后，缝合固定在背侧创面上。

将该处所植皮片剪开一刀，以形成两个三角形，分插移植于三角瓣的两侧(图24-6)。

这样皮片成活后可以防止虎口处直线性疤痕挛缩，避免了再次形成假蹼。

二、在其他指蹼部位，也需采用类似方法处理。

方法有二。

其一是在手背部疤痕切除后，尚有一部分背侧指蹼正常皮肤留存时，可在该处指蹼中间切开，形成二块小三角形组织瓣。

分离皮下层，并将它们向两侧分开。

而将植皮片剪成三角形，插植于其间。

另一法适用于指蹼间残留的正常皮肤组织较少时，可在指蹼掌侧设计一个三角皮瓣，其基底在掌面，三角尖在背侧，分离皮下组织后，稍将指蹼加深，然后将此三角瓣拉向手背，将尖端缝合固定于背侧创面上，而将皮片移植于它的两旁。

指蹼处理完毕后，就开始将皮片缝合于创面上。

原则上最好有整张皮片覆盖手背全部创面。

如果几块皮片拼凑，应注意缝合线的位置，以防止术后挛缩。

为了合理剪裁和充分利用皮片，用12厘米宽的特制大型切片机，整鼓皮片可供全手背创面的修复。

用间断缝合法缝合皮片。

然后用生理盐水冲洗皮下以消除可能存在的凝血块。

外用一层一见喜油纱布覆盖，加上纱布数层，外加纱头或棉花球。

最后用绷带加压包扎手部于功能位置。

手术至此全部完毕。

爪形畸形型的治疗对于本型手畸形的整复，由于深部组织如肌腱、关节等均受损伤或继发各种畸形，故在切除表面疤痕组织后，畸形仍然存在，必须同时将深组织进行一次综合性整复。

如手背部疤痕挛缩系由于深Ⅱ°烧伤所造成，掌指关节背屈畸形尚不十分严重，或整复手术时间距烧伤时间较短，则在处理深组织畸形后，往往可以应用游离植皮来覆盖手背部创面。

术后效果一般也是较好的。

但如系发生在Ⅲ°烧伤创面愈合后，背屈畸形异常严重，且整复时间较晚，则在作深组织的综合性整复后，由于肌腱骨关节等组织的暴露，游离皮片覆盖创面往往不能适应，而需采用皮瓣组织覆盖。

因此，对于严重爪形型的手部挛缩，必须预先设计和制备带蒂皮瓣，以便在进行疤痕切除及深组织整复后，将皮瓣移植以修复创面。

当然，对于选择应用游离植皮或皮瓣修复的决定，必须在准确诊断的基础上进行，否则将不利于整个治疗。

带蒂皮瓣移植修复有直接皮瓣和管形皮瓣移植两种。

直接皮瓣可一次覆盖创面，优点是手术次数较少，疗程较短。

但缺点在于手术前必须先设计一块大小部位合适的皮瓣，并应进行延迟手术，才可避免皮瓣远端发生坏死。

为了达到制动的目的，在治疗过程中还须将上肢紧贴固定于供皮瓣部位，给病人带来不适；而皮瓣蒂部通常有部分裸露创面，影响创面愈合。

皮管移植的优点较多，唯一的缺点是在手术次数较直接皮瓣移植多1～2次。

这两种手术的最终效果，大致相同，可以依据具体情况及手术者的经验予以选用。

直接皮瓣移植手术一般多采用腹部皮瓣，以髂骨嵴水平上方部位为佳。

腹部两侧都可以供应此种皮瓣，一般以与伤手同侧较好。

伤手在进行疤痕切除及深组织整复后，创面往往较大，其形状又不规则，故宜先作一次延迟手术，以防止皮瓣产生血运障碍。

延迟前必须先就伤手的疤痕范围及预计创面的大小形式，进行确切设计，这样才可避免在覆盖创面时发现皮瓣过小或形式不合要求等缺点。

在第二期手术时，重新掀起皮瓣，并适当削除过厚的皮下脂肪组织。

由于皮瓣已经过延迟手术，因此真皮下层血管网循环已得到增强，因而可以防止因损伤皮下组织的血管而造成组织坏死。

在手部挛缩疤痕切除和深部组织修复后即可将此皮瓣覆盖伤手创面并进行缝合包扎和制动等处理。

待3周后作断蒂手术。

皮管移植修复创面手术通常均在腹部设计及制备皮管。

典型“爪形手”手背部畸形矫正后出现的创面，包括矫正拇指内收、开大虎口在内，大约需要8X 20厘米的皮管一条。

一般可在对侧腹部制备。

皮管形成后，在第二期手术时，先切断皮管的胸端，稍剖开及扩大皮管断端创面，然后切除手背尺侧近腕关节下三、四、五掌骨处的疤痕组织形成另一创面，再将皮管断端缝合于手背创面上。

3～4周后再作第三期手术，切断皮管的腹端。

然后切除手背腕关节下方第一、二掌骨的疤痕组织，将皮管断端缝合于此创面上。

再间隔3～4周后，就可以作伤手的最后整复手术(即第四次手术)。

依据修复的需要，将皮管在中间切断，分成二个部分，尺侧一部分剖开舒平后，作为覆盖第二、三、四、五掌骨及其近侧指骨和掌指关节等部位创面之用，而桡侧一段皮管剖开修薄后用来修复虎口及拇指掌指关节和近侧指骨背面创面。

若选用同侧腹部制备皮管，则在第二期手术时，应先切断皮管的腹端，以移植于手背桡侧创面上，这样更有利于术后上肢的制动。

在皮瓣或皮管经过妥善设计及制备后，就可以在最后一次手术中进行“爪形手”的综合整复。

这期手术比较复杂，常包括许多手术步骤，但主要有三个部分：切除疤痕；深组织畸形的整复；皮瓣移植，修复创面。

切除疤痕组织和上述相同，深组织的修复包括肌腱和关节畸形的许多整复步骤，兹分述如下：肌腱的整复在切除手背疤痕后，肌腱是第二步需要予以处理的组织。

这关系到肌腱损伤本身的如何修复，和选择掌指关节进路的问题。

如指伸肌腱尚无损伤，可以在伸腱正中作切口而进入掌指关节，或在伸腱两侧腱膜各作长约2厘米的纵形切口进入，术后伸腱仍然可保持正常功能。

但如伸腱已受损伤，并有粘连、挛缩或断裂等情况，特别是近侧指间关节已受严重损伤，并准备做关节融合术时，就毋需考虑伸腱功能的保留。

为了更好的整复掌指关节功能，可在掌指关节上方覆盖的伸腱及疤痕上设计一块组织瓣，使之向近心端翻开，而暴露掌指关节。

在掌指关节复位后，此伸腱疤痕组织瓣即退缩到近侧指骨的近侧端，而覆盖掌指关节面。

再者，如手部关节尚属正常，纯属肌腱缩短而影响关节整复时，可作肌腱延长术。

掌指关节的整复掌指关节背屈畸形的整复是爪形手治疗中最关键的部分，如果关节整复手术没有做好，就会影响到最终效果，甚至导致手术失败，因此必须予以重视。

掌指关节的整复包括以下几个步骤，视畸形的严重程度而决定采用其中某种操作。

一、背侧关节囊分离松解术：在切开指伸腱暴露掌指关节后，可先用钝头小分离器在掌骨头背侧的关节囊周围进行分离。

如果分离不彻底，则在勉强用手法使掌指关节复位时，就可造成背侧关节囊的破裂，而使关节腔全部暴露。

二、切除侧副韧带；掌指关节的侧副韧带在两侧的增厚部分，它起于掌骨头的背侧，向前方斜行，经过关节两侧而止于近节指骨近端的掌侧。

这个韧带在掌指关节屈曲时较长，在伸直时则缩短。

当掌指关节已形成背屈畸形时，此韧带即更加缩短和增厚，不仅影响屈曲动作，同时阻碍掌指关节的复位，故必须将它切除。

单纯地将它切断，易发生重新粘连，多不足使关节松解。

手术方法是在采用伸腱正中或腱旁切口，进入掌指关节后，用小拉钩将伸腱腱膜及骨间肌拉向一旁，即可暴露出白色增厚的侧副韧带。

在韧带上作一椭圆形切口，将切口内的韧带组织予以切除。

这时掌指关节即可轻轻地用手法顺利复位。

如仍不能很好将关节屈曲，可将邻近的一部分背侧关节囊切开，但应注意不可切开过多，以免造成关节脱位。

在一般情况下，在切除示指的侧副韧带时，最好只限在关节的尺侧进行，以免引起关节不稳定。

为了相同原因，在拇指掌指关节背屈时，一般也禁忌在任何侧作此种手术。

三、关节腔内粘连松解术：有时在关节腔内可发生粘连，阻碍了关节的复位。

可在切除侧副韧带后，用一只小分离器以侧副韧带切除后的开口处，插入关节腔内，以分离任何可能存在的粘连，直到掌骨头的掌侧面。

在长期处于背伸情况下，此处最易产生粘连。

这些操作完毕后，手术者就可以方便的使背屈的掌指关节复位。

如仍不能达到目的，则表示松解及分离尚不彻底，或可能还存在着其他因素阻碍关节复位。

为了防止复位后的掌指关节在手术后重新发生背屈，我们有时应用克氏钢针将掌指关节暂时固定在屈曲位，术后2周拔出之。

以后即可加强功能活动和作被动牵引。

四、关节成形术：在掌指关节严重背屈，掌骨头掌侧已产生畸形，阻碍关节复位，或已构成半脱位、全脱位状态时，则以上几步操作已不能使之复位。