2017贫困户信息采集表-

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建档立卡贫困户调查登记表格模板

建水县建档立卡贫困户调查登记表〔2017年6月〔现有贫困户版
农户编号：〔 - - - 调查核定时间：2017年7月日
基本信息
家庭住址：XX省红河州建水县乡〔镇村自然村号建档立卡时间：年月
户主：开户银行〔选填：建水县农村信用联社银行账号〔选填：
识别标准：国家标准
贫困户属性〔单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因<单选>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因<最多选两项>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
时间：2017年7月日
★以下为本农户在贫困人口动态管理"三评四定"各阶段评定结果〔不在走访过程中填报,不作为以上各级各类人员签字的认可范围
各
阶
段
评
定
结
果
1
2017年5月帮扶干部走访个人评定意见
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类
第一类：无识别不精准情况,且已实现"两不愁、三保障",通过帮扶年底正常脱贫；第二类:识别后出现不精准情况,通过年度扶贫政策项目资金帮扶,实现"两不愁、三保障",必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在"不精准"问题,且已实现"两不愁、三保障",进行整户剔除；第四类：识别前已存在"不精准"问题,但未实现"两不愁、三保障",进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现"两不愁、三保障"；第五类：无识别不精准情况、未实现"两不愁、三保障",同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力,无法通过自身发展实现"两不愁、三保障",需进行社会保障兜底；第七类："两不愁、三保障"中除住房外其余指标均已达标,且农户主观确无建房意愿,在获得农户书面证明的前提下,可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定

2017年度扶贫对象动态管理信息采集录入方法(2017年11月18日)

0 5
系统网址
• 全国扶贫开发信息系统业务管理子系统是扶贫开发核心业务系统，主要用于采集录入扶贫对象、帮扶单位、帮扶责任人、驻村工作队、扶贫资金、扶贫项目等核心业务信息数据。
• 登录网址： 1.域名访问方式：/cpad/ 2.电信网络互联网IP访问方式：http://106.120.181.196/cpad/ 3.联通网络互联网IP访问方式：http://123.124.137.168/cpad/
注意事项
只允许修改未出列的贫困村村属性
修改村属性不能修改为 “非贫困村”
修改贫困村属性
统计：人、户、村增加直接到县的查询控制
所在市下拉选项中，选择“选择所有市”可以实现直接到县的统计
0 4
常见问题
问：如何查询到2017年为止所有未脱贫人口查询？
答：此查询的解释为时间截止到2017，所有脱贫状态为未脱贫和返贫的人员，操作重点在于脱贫状态的选择，目前的脱贫状态为多选，同时选择未脱贫和返贫。
• 1.原有贫困户信息更新录入。全国扶贫开发信息系统中管理的原有贫困户（包含返贫户）、标注脱贫户（包含稳定脱贫户），对照已采集《贫困户信息对照表》，在[扶贫对象-基础信息维护-2017年底-贫困户]，查询后逐户将发生变化的信息录入更新。帮扶措施需要待扶贫项目管理模块开通后，录入项目后再提取；帮扶成效从贫困户基本情况、生产生活条件、收入、卫计信息中自动提取更新。
• 6.贫困户脱贫。在[扶贫对象-动态管理（2017年底）-贫困户-脱贫/脱贫（不再享受政策）]界面，对2017年度脱贫户进行标注脱贫。是标注脱贫还是脱贫（不再享受政策），要根据入户核查、民主评议以及帮扶责任人与贫困户认可情况合理选择。
2、选中自然村前面的复选框（可多选）；

扶贫对象信息采集表及有关指标解释

附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。

填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。

9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。

填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。

10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。

4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。

本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。

执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。

2017贫困户信息采集表

四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元）计划生育金（元）低保金（元）生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）：一般贫困户是否低保贫困户五保贫困户是否双女户：是否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有2 3 填表人：联系电话：户主签名：填表日期：姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话
养老保险金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）
农资综合补贴（元）医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）

贫困户入户调查基本信息登记表

摩托车
其他
生产
耕地面积
林地面积生产用房
生产机械
生产面积
条件
生活
保障
小麦
玉米
杂粮
蔬菜ห้องสมุดไป่ตู้
全年
产值
面积
产量
面积
产量
面积
产量
面积
产量
豕庭
基本
收入
经营性
收入
工资性
收入
财产性
收入
惠民政策收入
全年总
收入
养老保险金
生态补偿金
保险金
低保金
农业补金
其他
致贫原因
帮扶措施
基础设施
现行脱贫
一批
金融支持
脱贫一批
合作社带
动脱贫一
调查人:
联系电话:
填表时间:
组贫困户入户调查基本信息登记
贫困户姓名：联系电话:
贫困户基
本信息
姓名
年龄
文化
程度
治貌政面
家庭
人口
均地人耕
年均
收入
劳动力
个数
健康
状况
是否参
加合疗
是否参
加养老
保险
是否享
受低保
豕庭成贝
基本信息
姓名
年龄
文化
程度
与户主
关系
健康
情况
整治
面貌
从业情况
生活
情况
生活用房
生活设施
原基
移民
租用
其他
电视
空调
电脑
批
发展产业
脱贫一批
提高教育
质量脱贫
一批
旅游扶贫

新识别贫困户信息采集表自然村(村民小组)信息采集表贫困户家庭成员自然增加情况表【模板】

附件1新识别贫困户信息采集表一、基本信息填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日自然村（村民小组）信息采集表一、基本情况二、生产生活条件填表人（签字）: 审核人（签字）：填表日期：年月日贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归、（7）补录。

填写增加原因后括号内的编号，如婚入填“2”。

贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括（1）死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联。

填写减少原因后括号内的编号，如婚出填“2”。

2018年脱贫户脱贫措施信息采集表填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日附件6相关采集表填表说明和指标解释贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A23识别标准（选择项）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

精准扶贫贫困户登记表表模板

1 2 3 4 5 6 联系电话：开户银行：银行卡号：识别标准：□国家标准 □省定标准 □市定标准贫困户属性：□贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户是否军烈属：□是 □否主要致贫原因（单选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它其他致ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原因详情：备注：证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
卫计信息：
是否独生子女户（选填）：是否双女户（选填）： □是 □是 □否 □否证件号码：单位名称：联系方式：
帮扶情况：
帮扶责任人姓名：性别：单位隶属关系：单位地址：年月日
□是
□否
危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他
三、收入、卫计委、帮扶信息
收入信息：
工资性收入（元）：财产性收入（元）：计划生育金（元）：五保金（元）：生态补偿金（元）：年收入（元）：（不填，系统自动计算）纯收入（元）：（不填，系统自动计算）填表人：联系电话：生产经营性收入（元）：转移性收入（元）：（不填，系统自动计算）低保金（元）：养老保险金（元）：其他转移性收入（元）：生产性支出（元）：人均可支配收入（元）：（不填，系统自动计算）户主签字：填表时间：

贫困学生信息采集表

贫困学生信息采集表
填表说明：
1、贫困学生信息采集，是德江县阳光援助团队的一项基础工作。

德江县阳光援助团队致力于组织动员全社会力量，对德江乃至邻县的山区贫困家庭、重点是贫困学生进行帮扶；采取发放学习用品、经济助学、自愿者支教和一对一帮扶等措施，最大程度改善山区农村贫困儿童教育滞后的状况。

欢迎广大热心社会公益的志愿者加入本团队，为德江人民服务。

2、援助工作流程：信息采集→团队调查核实→确定援助方式→发布信息→寻求援助人→完成援助→团队负责受援双方整个受援时段的情况反馈→援助结束。

3、信息采集要求：①贫困学生姓名、出生年月、现读哪所学校几年级几班、学习情况等必须填写清楚。

贫困学生个人照片至少一张、家庭贫困照片不限制（内景、外景）、最好再照张该生与大人的合影。

学习情况最好能有成绩单复印件或奖状照片。

②家庭情况及家庭具体地址，家里有几口人，分别什么职业，主要收入来源，如果条件允许最好简单写下家里多少田土。

如果贫困生家里人有什么残疾或者病因，只要是能够反映家庭困难的信息都可以写上去。

③提供相关人员的户口及身份证复印证明。

4、团队对采集信息保密，绝对不把采集的信息用于本活动以外的其它活动。

5、请把相关扫描资料发到邮箱：**************。

贫困户登记表

附件1-1
家庭住址：
省(区、市)
贫困户登记表
一、基本情况
市(地、州、盟)
县(市、区、旗)
镇(乡)
村
组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1识别标准(单选)：□国家标准 □省定标准 □市定标准
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户
A3主要致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
A39 单位隶属关系
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间：年
A40 联系电话月日
A17 耕地面积（亩）
A29 有无卫生厕所
A17a 有效灌溉面积（亩）
A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它
A18 林地面积（亩）
A31 是否参与农民专业合作社
A18a 退耕还林面积（亩）
A32 未偿还借（贷）款（元）
A18b 林果面积（亩）
A33 家庭年人均纯收入(元)
A19 牧草地面积（亩）
序号
A4 姓名
A5 性别
1
户主
A6 公民身份号码或残疾证号码
A7 与户主关系
A8 民族
A9 文化程度
A10 在校生状况
A11 健康状况
A12 劳动能力
A13 务工状况
A14 务工时间
A15 是否参加新型农村合作医疗
A16 是否参加城乡居民基本养老
保险
户主
2
3
4
5
ห้องสมุดไป่ตู้

贫困户信息对照采集表样表

在校生健康状劳动技
系
民族政治面貌文化程度情况况能
务工地点
是否参加大病务工时间是否现医疗保是否享务工企业 (单位:月) 役军人险受低保名称联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
因病自身发展动力不足
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准省定标准市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户低保户五保户
脱贫年度:
序号姓名性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名姓名
隶属关系隶属关系
联系电话：
计划生育金（元）低保金（元）五保金（元）养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全

贫困户信息采集表完整

所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
收入情况
工资性收入：元
元
计划生育金：元
元
退休金：元
元
生产经营性收入：元
元
低保金：元
元
生态补偿金：元
元
财产性收入：元
元
五保金：元
元
其他转移性收入：元
元
转移性收入：元
元
养老保险金：元
元
生产经营性支出：元
元
生产生活条件
耕地面积：亩
水田有效灌溉面积：亩
林地面积：亩
亩
退耕还林面积：亩
亩
林果面积：亩
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系

贫困户、边缘户收入信息采集表

特困供养金（元）
养老保险金（元）
生态补偿金（元）
包括生态补贴、退耕还林补贴等收入
其他转移性收入（元）
包括国家惠农补助、社会保障扶贫、教育扶贫等政策性收入和赠养、捐赠等其他收入
说明：1已实现收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年当月已实现收入；预计年收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日期间预计收入。2.相关收入指标解释以《XX省扶贫办公室关于做好XXXX年度扶贫对象动态管理工作的通知》文件为准。
学生家庭经济困难生活费补助申请表
学生个人基本情况
姓名
性另IJ
出生年月
民族
就读年级
家庭J
成员数
居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
生庭要员况学家主成情
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入（元）
健康状况
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请理由
学生签名：日期：
班级审核意见
公益性岗位收入（元）
其他务工收入（元）
（二）生产经营性收入（元）
包括种植业、养殖业、加工业、服务业等总收入（含生产经营性支出）
生产经营性支出（元）
（三）财产性收入（元）
其中
资产收益扶贫分红收入（元）
包括土地流传、入股分红、光伏扶贫等收入
其他财产性收入（元）
（四）转移性收入（元）
其中
计划生育金（元）
低保金（元）
班主任：日期：
学校名称:
填表时间:
学校意见
负责人签名:
贫困户、边缘户收入信息采集表一、基础信息家庭住址：—市县（市、区〉乡（镇）村

贫困户信息采集表

A31b其他财产性收入（元）
A32 生产经营性支出（元）
五、生产生活条件
A33耕地面积（亩）
A34 牧草地面积（亩）
A35 水面面积（亩）
A36 林地面积（亩）
A36a退耕还林面积(亩)
A36b林果面积（亩）
A37 入户路类型
A38 与村主干路距离（公里）
A39 是否加入农民专业合作组织
□是 □否
A40危房等级
附件2
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________乡（镇） _______村________自然村（村民小组）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A23识别标准（单选）：□国家
A13务工时间
A14失学或辍学原因
A15是否会讲普通话
A16是否参加城乡居民基本养老保险
A17是否参加城乡居民基本医疗保险
A18是否参加大病保险
A19是否接受医疗救助
A20 是否享受农村居民最低生活保障
A21 是否参加商业补充医疗保险
A22 是否享受人身意外保险补贴
1
户主
2
三、致贫原因(可扩充）
A27a致贫原因1(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A41 住房面积（平方米）
A42是否通生活用电
□是 □否
A43 是否有卫生厕所
□是 □否
A44 是否解决安全饮用水
□是 □否
A45 主要燃料类型

贫困户入户调查表(样表)--

元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入类型 2、低收入家庭□
元；家庭人口
人，
1、上学人，高中以上文化人；外出打工人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人在
1、
；
本村
2、
；
发展
3、
；
思路
4、
；
填表人：
负责人：
；；
；
家庭年纯收入
其中：农业经营元
土地流转收入
元；打工收入元；其他收入
元；惠农补贴元；退耕还林
元；元
家庭年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳情况元；

贫困户登记表样表

贫困户登记表样表此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）序A4A5A6号姓名性别公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主（一）家庭2成员3情况4此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。

5 67第1页共1页年度201320142015说明G4退耕还林面积（亩）（四）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）生产G1务工收入（元）A27水面面积（亩）条件G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）（二）收支情况情况G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）此项填A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）写进入A18a领取计划生育金（元）A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否年度一（五）A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）栏即参与产A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否可。

业化组A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）织情况A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）A33主要燃料类型:□柴草（农作物秸秆,干畜粪）A19住房面积（平方米）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A34是否通同生活用电:□是□否A35:饮水是否困难□是□否□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A21建房时间（年份）A36饮水是否安全:□是□否A22主要住房是否危房（六）G8距离村主干路（公里）生活A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石条件公路□水泥路面公路□沥青路面公路A24耕地面积（亩）（四）生产条件情况A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）:□洗衣机□电冰箱/冰柜情况A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。