第十四章 机械通气

机械通气过程的监测
患者在机械通气期间，应严密观察患者的生命体征， 重点监测神经系统、呼吸系统、循环系统、肾功能 系统、动脉血气分析与血氧(详见各系统功能监测章 节)等，综合分析判断呼吸机治疗效果，预防机械通 气的并发症，提高患者的安全性。
二、人工气道管理
（一）人工气道的固定 （二）人工气道的湿化
（三）气道分泌物清除
二、机械通气的适应症和禁忌症
适应症
1、临床出现明显紫绀、呼吸困难、烦躁不安、神志 恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转应考虑 机械通气。 2、呼吸衰竭 经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功 能改善有限，很长一段时间处于临界水平，即在诱 因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也 可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。 3、呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气 分析表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲 劳，配合其他治疗也可进行机械通气。
插管患者
保持分泌物的清除 降低感染风险 气体交换最佳
恰宜的湿度 37°C, 44mg/L
二、人工气道管理
人工气道的湿化：
1、湿化方法：呼吸机湿化装臵（加热型湿化器、雾 化湿化、热湿交换器） 理想的气道湿化状态是使吸入的气体温度达 37 ℃， 相对湿度达100%。 湿化瓶内加无菌蒸馏水。
雾化湿化更适合脱离呼吸机患者的气道湿化。
一、机械通气的目的
改善通气与换气功能,提高氧分压 纠正急性呼吸性酸中毒，改善或维持动脉氧合 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳
二、机械通气的适应症和禁忌症
适应症
应用机械通气范围不仅限于抢救呼吸衰竭及
呼吸停止，更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留。
任何原因引起严重呼吸功能障碍，出现严重 缺氧或二氧化碳潴留，均适合机械通吸功能
三、机械通气常见参数设置与调节
（ 二 ） 常 见 报 警 参 数 设 臵
呼吸机常见报警参数设臵包括容量（潮气量TV或分钟潮气量MV）报
警、高压报警、低压报警、PEEP或CPAP水平报警（未应用PEEP或CPAP 时，不需要设臵）、FiO2报警等参数警报系统。一般设臵高于或低于实 际参数的10%～30％。
二、机械通气的适应症和禁忌症
禁忌症
没有绝对禁忌症。 下述情况机械通气时可能使病情加重： 张力性 气胸及纵膈气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血 容量休克未及时补充血容量严重肺出血气管— 食管瘘等。 但出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原 发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容 量），同时不失时机地应用机械通气。
四、呼吸机撤离的护理
撤机的指征
1、导致机械通气的病因好转或祛除。
2 、 氧合指标 ： PaO2/FiO2>150 ～ 200 ， PEEP ≤ 5 ～
8cmH2O ， FiO2 ≤ 40% ～ 50% ， pH ≥ 7.25 。 COPD 患 者 ： pH ＞ 7.30 ， PaO2 ≥ 60mmHg ， FiO2<40%。
一、机械通气的准备
患者的准备
1、清醒患者心理准备：解释机械通气的目的、治 疗作用与配合、注意事项等，解除紧张和恐惧心理。 2、患者基本情况准备：明确患者的病情、诊断、 既往史、年龄、性别、身高、体重及对机械通气 的特殊要求。 3、患者体位准备：选择患者舒适的体位，根据病 情给予平卧位、卧位或半坐卧位。
二、人工气道管理
气道分泌物清除
2、负压吸引压力：150~200mmHg
3、吸引方式：开放式吸引、密闭式吸引
4、吸痰注意事项：吸痰前后给予纯氧选择适宜的吸痰管吸引时间 不超过15s，两次吸引间隔10分钟以上
二、人工气道管理
气道分泌物清除
5、气道分泌物粘稠度分级：
Ⅰ度为痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰 后玻璃接管内无痰液滞留； Ⅱ度为中度粘痰，痰的外观较Ⅰ度粘稠，需用力才 能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留， 但易被冲冲洗干净； Ⅲ度为重度粘痰，痰的外观明显粘稠，常呈黄色并 伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而 塌陷，玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲 净。
（四）气囊管理
二、人工气道管理
人工气道的固定：
1、每班记录导管插入深度 2、洗净鼻腔和口腔分泌物 3、用胶布、边带、人工气道专用固定带固定 4、松紧度以通过一根手指为宜 5、固定带定时更换或潮湿后更换 6、保护面部皮肤，防止皮肤损伤
二、人工气道管理
人工气道的湿化：
正常上呼吸道粘膜的功能： 加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物 人工气道丢失液体的机理：吸呼气体湿度差值 保证气道达到理想湿度是气道护理的关键
二、人工气道管理
人工气道的湿化：
2、湿化标准：
二、人工气道管理
气道分泌物清除
清除呼吸道分泌物的目的
二、人工气道管理
气道分泌物清除
1、气道分泌物吸引指征：
气管导管内看见明显分泌物；
患者频繁或持续呛咳；
听诊气管或胸部有明显痰鸣音；
分泌物引起的SPO2突然降低； 气道峰值压力升高； 患者突发呼吸困难，口唇、粘膜发绀等。
3、喉损伤
三、机械通气并发症的预防与护理
人工气道相关并发症
可有溃疡、坏死、出血，甚至气管食 道瘘等。损伤原因有气囊充气过多、物理摩擦、 吸引负压过高等。低压高容气囊的应用使气管粘 膜损伤明显减少。
4、气管黏膜损伤
三、机械通气并发症的预防与护理
机械通气治疗所致的并发症
4、气管黏膜损伤
机械通气过程中因通气影响呼吸与循环功能，引起 循环功能障碍、通气不足、通气过度、气压伤、氧 中毒与呼吸机相关性肺炎（ VAP ）等相关并发症。 VAP 是指机械通气 48 小时后发生的院内获得性肺炎。 预防 VAP 的发生应用集束化管理模式对机械通气患 者进行管理：包括手卫生、病人体位、气道管理、 呼吸机管道管理等预防措施。
障碍，出现严重缺氧或二氧化碳潴留，均适
合机械通吸功能障碍，出现严重缺氧或二氧 化碳潴留，均适合机械通气治疗。
二、机械通气的适应症和禁忌症
应用呼吸机的指征:
当患者意识障碍,呼吸形态严重异常，如呼吸 频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸节律 异常；呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和 (或)氧合障碍，充分氧疗后无改善， PaO2<50mmHg，PaCO2进行性升高，PH动态下降。
三、机械通气并发症的预防与护理
人工气道相关并发症
临床表现与导管阻塞相似，常见原因 是气管插管下端离声门太近、固定不牢、气管套 管带太松、套管垫太厚、病人过度肥胖以及咳嗽、 移动体位或头后仰过伸等。
2、气管导管脱出
随着插管时间延长，喉损伤机会增多。喉 损伤中以喉水肿常见，也可有溃疡、坏死、声带 肉芽肿形成及喉瘢痕狭窄。
1.气管导管堵塞
表现：不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息、 紫绀和SpO2下降。
三、机械通气并发症的预防与护理
人工气道相关并发症
1.气管导管堵塞
处理：清除呼吸道分泌物、调整人工气道位臵、 抽出气囊气体调整气囊位臵等，必要时配合医生 进行纤支镜检查清除气道分泌物及调整导管位臵。 经处理气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导 管，重新建立人工气道。
气道的临床解剖
二、机械通气模式
基本模式分类
1.“定容”型通气和“定压”型通气
（1）定容型通气 以呼吸机预设通气容量来管理通 气。 （2）定压型通气 以呼吸机预设气道压力来管理通
气。
二、机械通气模式
2. 控制通气和辅助通气
（1）控制通气（CV） 呼吸机完全代替患者的自主
呼吸，呼吸机控制病人的潮气量、频率、呼吸比、
四、常见报警的原因与处理
报警内容
电源报警
原因 处理 将呼吸机与患者断开并用 停电；电源插头脱落；电源掉 呼吸球囊人工通气；检查 闸；蓄电池电量低 修复电源 将呼吸机与患者断开；给 压缩氧气或空气压力低；气源 患者行呼吸球囊人工通气； 插头未插到位；氧浓度分析错 同时调整和更换气源，或 误 校对 FiO 2 分析仪，必要时 更换氧电池 呛咳；肺顺应性降低（肺水肿、 支气管痉挛、肺纤维化等）； 吸痰；解除支气管痉挛； 分泌物过多，气道阻力增加； 听呼吸音；检查呼吸回路 导管移位；呼吸回路阻力增加； 并保持通畅；检查导管位 吸入气量太多或高压报警限设 臵；调整呼吸机参数；安 臵不当；患者兴奋、激动、烦 抚患者；使用药物镇静 躁不安
二、人工气道管理
气囊管理
1、气囊压力：25~30mmHg
正确的气囊注气方法：将听诊器放在患者气管处， 边向气囊注气边听漏气声，听不到漏气声时再抽出 0.5ml气体。最简单的气囊压力监测方法是指触法， 指触气囊压力的软硬度达鼻尖硬度即可,建议不用。
二、人工气道管理
气囊管理
1 、气囊上滞留物的清除： 目的是清除气管插管套囊与气管
3、：PaO2/FiO2>150～200，PEEP≤5～8cmH2
气源报警
气道高压
第三节 机械通气的护理
一、机械通气期间的监测及护理
一般护理
1.心理护理
2.眼睛护理 ：氯霉素眼药水、四环素眼膏、凡士林
纱布覆盖 3.口腔护理 ：每日生理盐水或漱口水口腔护理2~3 次 4.皮肤护理 ：会阴护理1~2次
5. 体位与肺部物理治疗：半坐卧位
一、机械通气期间的监测及护班时，有一68岁男患者, 体重65kg，以吸入性肺炎 收入呼吸内科治疗，因“呼吸困难加重，意识模糊”转入 ICU治疗。查体：患者意识模糊，口唇发绀，呼吸困难，呼 吸35次/分，SpO285%,ECG示窦性心律，心率125次/分，血 压85/46mmHg，查血气pH7.30，PaO258mmHg， PaCO250mmHg。请问： 1. 此患者目前最紧急的处理措施是什么？ 2. 医嘱准备机械通气治疗，其目的是什么？ 3. 机械通气有哪些适应证和禁忌证？ 4. 机械通气过程重点监测哪些项目？ 5. 哪些情况异常提示需要进行气管内吸引？