职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
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劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)
性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系 电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复 经复核，被鉴定人伤病情符合： 核 意 见 复核人：
。 年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名： 用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面）
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机：
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法 属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
姓名 性别
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人鉴定人姓名
性别（□男 □女） 年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况：
鉴定组意见： 鉴定依据： 专家组意见：
鉴定专家签名： 专家1： 专家3： 专家5：
。 丧失劳动能力。 专家2： 专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人鉴定人姓名
性别（□男 □女） 年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况：
鉴定组意见： 鉴定依据： 专家组意见：
鉴定专家签名： 专家1： 专家3： 专家5：
。 丧失劳动能力。 专家2： 专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表
医疗技术和查体所见
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字： 年 月 日
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字： 年 月 日
重庆市职工因病、非因工负伤劳动能力鉴定表(双面打印)
重庆市职工因病、非因工负伤
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别（对应科别打“√”）
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）：
申请人签名：单位盖章：参保地保险经办
机构审核意见：
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录：
鉴定专家结论（意见）：
签名：年月日劳动鉴定委员会评审意源自：劳动鉴定委员会盖章：年月日
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别（对应科别打“√”）
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）：
申请人签名：单位盖章：参保地保险经办
机构审核意见：
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录：
鉴定专家结论（意见）：
签名：年月日劳动鉴定委员会评审意源自：劳动鉴定委员会盖章：年月日
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
鉴定人（签名）：专家组负责任（签名）：
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]
![职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ac3fe1e99b89680203d825b1.png)
5.2 խіѢ难ʿ٬̌ঐ䁌ৗк֛ਿࡘ 5.2.1 խіѢ难ʱ级
ڌ1
խіѢ难ʱ级
轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
5 к֛ਿࡘ 5.1 䢮䕃ღ㬔к֛ਿࡘ 5.1.1 ٮᠧ瘫˸Є力Ъ为ʱ级标ࡘdΒʱ为 0 Ї 5 级j 0 级jЄЂҁΌ瘫痪dȭϗ缩f 1 级j̙Ց▉אʿЄЂ轻ฆϗ缩dШ不ঐ产͛䕃Ъf 2 级jЄЂί不աࠠ力ᅂ㨀ɨd̙进行䢮䕃dуٮᠧঐίґࠦɪ䕃dШ 不ঐױ৷f 3 级jίձήːˏ力ˀٙ˙Σʕ֠ঐҁϓՉ䕃ЪdШ不ঐ对Ҥ̮̋ٙڜ 力f 4 级jঐ对Ҥɓ֛ٙڜ力dШ较͍੬ɛ为Эf 5 级j͍੬Є力f
轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
ڌ1
խіѢ难ʱ级
轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
5 к֛ਿࡘ 5.1 䢮䕃ღ㬔к֛ਿࡘ 5.1.1 ٮᠧ瘫˸Є力Ъ为ʱ级标ࡘdΒʱ为 0 Ї 5 级j 0 级jЄЂҁΌ瘫痪dȭϗ缩f 1 级j̙Ց▉אʿЄЂ轻ฆϗ缩dШ不ঐ产͛䕃Ъf 2 级jЄЂί不աࠠ力ᅂ㨀ɨd̙进行䢮䕃dуٮᠧঐίґࠦɪ䕃dШ 不ঐױ৷f 3 级jίձήːˏ力ˀٙ˙Σʕ֠ঐҁϓՉ䕃ЪdШ不ঐ对Ҥ̮̋ٙڜ 力f 4 级jঐ对Ҥɓ֛ٙڜ力dШ较͍੬ɛ为Эf 5 级j͍੬Є力f
轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
查体主要所见：
辅助检查项目及结果： 诊断结论： 专家组意见：
专家组签名： 市劳动能力பைடு நூலகம்定委员会鉴定结论：
年月 日
主检医师签名： 年月日
年月日
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
鉴定人姓名 工作单位 家庭住址 身份证号码
性别
出生年 月
联系电 话
联系电 话
近期免冠 一寸照片
主要诊断
伤病情况简述：
申请人意见： 申报意见：
申请人签名：
年月日
单位盖章：
年月日 提供资料明细：1、原始病历复印件（需加盖医院公章）；2、身份证复印件；
3、其他需要提供的资料。
深圳市职工非因工伤病丧失劳动能力鉴定表
，医疗期为年月日至年月日。
⑶非因工（因工）死亡供养劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
，符合丧失劳动能力的条件。
⑷非因工伤病提前退休、退职劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
深圳市职工非因工伤病丧失
劳动能力鉴定表【200年】源自非鉴字第[ ]号深圳市劳动能力鉴定委员会
年月日
姓名
性别
年龄
贴
照
片
身份证号码
是否参加社会保险
是□
否□
个人电脑号
疾病确诊时间
年月日
参加工作时间
所患疾病
联系电话
单位名称
鉴定类别
鉴定流水号
［以下由鉴定专家组填写］
简要病史及治疗经过：（住院号、既往病史等）
体格检查：
辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查）
与鉴定有关的临床诊断：
鉴定结论：
⑴非因工伤病合同期内（合同期满）劳动能力：根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
，评定为：。
⑵非因工伤病合同期内（合同期满）医疗期：根据根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及粤劳社（2006）155号文
，评定为：丧失劳动能力，提前病退的条件。
(5)其它：
鉴定专家签名
组长：专家1：专家2：
总检意见
初审人
复核人
⑶非因工（因工）死亡供养劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
，符合丧失劳动能力的条件。
⑷非因工伤病提前退休、退职劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
深圳市职工非因工伤病丧失
劳动能力鉴定表【200年】源自非鉴字第[ ]号深圳市劳动能力鉴定委员会
年月日
姓名
性别
年龄
贴
照
片
身份证号码
是否参加社会保险
是□
否□
个人电脑号
疾病确诊时间
年月日
参加工作时间
所患疾病
联系电话
单位名称
鉴定类别
鉴定流水号
［以下由鉴定专家组填写］
简要病史及治疗经过：（住院号、既往病史等）
体格检查：
辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查）
与鉴定有关的临床诊断：
鉴定结论：
⑴非因工伤病合同期内（合同期满）劳动能力：根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
，评定为：。
⑵非因工伤病合同期内（合同期满）医疗期：根据根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及粤劳社（2006）155号文
，评定为：丧失劳动能力，提前病退的条件。
(5)其它：
鉴定专家签名
组长：专家1：专家2：
总检意见
初审人
复核人
泉州市职工非因工伤残或因病(2)
共和国国家标准GB/T16180-2006）规定，经研究审核，同意评定：
□丧失劳动能力。
□未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。
口
经办：审核：年月日
（本表系正背面格式，本面申请人不得填写）
泉州市劳动能力鉴定委员会印制
泉州市职工非因工伤残
或因病丧失劳动能力程度鉴定表（2）
泉劳鉴病字〔201〕号
伤病
职工
姓名
性别
出生年月
一寸彩色
相片
身份证号码
联系电话
户口所在地
邮编
伤病名称
伤病发生时间
申请人
姓名
身份证
号码
与伤病
职工关系
关系
用人
单位
名称
联系人
详细地址
及邮编
联系电话
及就诊ห้องสมุดไป่ตู้院诊断结论
伤病情概况、诊疗经过
申请人(签章)：年月日
以及规定。
建议评定：
口丧失劳动能力。
口未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。
口
医疗卫生专家签名
市劳鉴委组成成员、
年月日
鉴定结论
市劳动能力鉴定委员会
根据/参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部
发[2002]８号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民
用人单位意见
法定代表人(签章)：
（单位公章）年月日
或社会保险部门意见人事行政主管部门
部门意见
主管部门或
（公章）年月日
（本面由申请人填写）
医疗技术诊断结论
根据所提供医疗资料，经临床诊查或指定医院检查，诊断为：
劳动能力鉴定评审意见
□丧失劳动能力。
□未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。
口
经办：审核：年月日
（本表系正背面格式，本面申请人不得填写）
泉州市劳动能力鉴定委员会印制
泉州市职工非因工伤残
或因病丧失劳动能力程度鉴定表（2）
泉劳鉴病字〔201〕号
伤病
职工
姓名
性别
出生年月
一寸彩色
相片
身份证号码
联系电话
户口所在地
邮编
伤病名称
伤病发生时间
申请人
姓名
身份证
号码
与伤病
职工关系
关系
用人
单位
名称
联系人
详细地址
及邮编
联系电话
及就诊ห้องสมุดไป่ตู้院诊断结论
伤病情概况、诊疗经过
申请人(签章)：年月日
以及规定。
建议评定：
口丧失劳动能力。
口未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。
口
医疗卫生专家签名
市劳鉴委组成成员、
年月日
鉴定结论
市劳动能力鉴定委员会
根据/参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部
发[2002]８号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民
用人单位意见
法定代表人(签章)：
（单位公章）年月日
或社会保险部门意见人事行政主管部门
部门意见
主管部门或
（公章）年月日
（本面由申请人填写）
医疗技术诊断结论
根据所提供医疗资料，经临床诊查或指定医院检查，诊断为：
劳动能力鉴定评审意见
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个人自述伤病史经过
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
年月日
备注：本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、 份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
年月日
备注：本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、 份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）