外科急腹症的诊断治疗思路分析

外科急腹症的诊断治疗思路分析

人民医院急诊科朱继红

外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。

一、急腹症临床表现

（一）腹痛

⒈按性质分类

⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。

⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。

⒉按病因分类

病变部位腹内病变腹外或全身性病变

常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒

腹膜的剌激（细菌性、化学性）药物或化学中毒，如铅中毒

血液供应失常，如血栓、栓塞胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病

扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等

支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高神经或精神因素

盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎过敏性病变

食物中毒所引起的变应性腹痛

急腹症明显的消化道症状常常

掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如

何避免误诊？

（二）消化道症状

急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？

⒈呕吐

1) 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。

2) 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。

3) 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。

4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。

5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。

⒉便闭

急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。

1) 完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。

2) 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。

⒊腹泻

1) 急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征。

2) 值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。

⒋呃逆

1) 由于膈神经受到剌激所致。

2) 胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。

3) 应高度疑有膈下感染的可能。

二、诊断

⒈病史

1) 幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；

2) 儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；

3) 青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发

4) 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。

5) 胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多

1) 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，

2) 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，

3) 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。

腹痛问诊的诸多方面对确诊都

很有意义，您认为哪一点最重要？

腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？

全面了解腹痛的时间、位置及性质

⑴腹痛的时间

要充分了解起病初期关于腹痛的情况。

腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。

在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。

⑵腹痛开始的部位

常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病。

⑶腹痛开始的程度

炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；

梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。

胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。

⑷腹痛与其他症状的时间关系

胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。

机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；

绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；

单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征。

⑸腹痛的位置

当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。

了解腹痛最初的位置非常重要。

腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。

急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。