讲稿-神经系统肿瘤的放射治疗2

放疗禁忌症
1.脑肿瘤的诊断证据不足 2.顽固性颅高压，未采取减压措施 3.疑有脑肿瘤术后复发但尚未证实者。 4.放疗敏感性差的肿瘤足量放疗后短期内复发 5.通过手术可以完整切除的良性肿瘤 6.恶病质
三 脑组织，脊髓的放射耐受 剂量及放射损伤
1． 耐受剂量 脑组织：60Gy（全脑） 70 Gy（1/4脑） 脊髓： 42Gy（全脊髓） 45-50（10cm） 晶状体：5 Gy（白内障） 视网膜：50 Gy（视力丧失） 视神经：60 Gy（视力丧失） 周围神经：60 Gy（神经炎）

2、有效、安全，许多临床资料均基于传 统技术 3、最大限度缩小高剂量体积 4、认可较大的但低剂量的体积 5、避免平行对穿野照射 6、健侧结构免受照射，保护其功能。

二）三维适行调强放射治疗

此法用于治疗脑瘤比传统放疗可减 少30-50%正常脑组织受到高剂量照射， 因而可安全地使肿瘤靶区剂量适当提高， 从而提高治疗增益，如对脑转移瘤、脊 索瘤、软骨肉瘤采用此法可提高放疗剂 量。采用此法使受照射的正常脑组织体 积大为减少，因而放疗所致副作用降低。 此法特别适合非浸润性生长的肿瘤。
好发部位



成人、1岁以下：幕上多见 1-12岁：幕下多见 胶质瘤：大脑半球 髓母细胞瘤：小脑蚓部 室管膜瘤：脑室壁 颅咽管瘤：鞍上区 脊索瘤：斜坡 神经鞘瘤：脑桥小脑脚
扩散方式
1.浸润生长 恶性胶质瘤—肿瘤细胞穿过水肿区至距肿瘤较远区域 经胼胝体侵及对侧半球 2.种植性转移 髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤----脑脊液扩散 3.经血管播散 髓母、生殖细胞瘤、肉瘤 4.颅外转移
高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）
常为弥漫浸润型，发展迅速，治疗预后差 手术 + 术后放疗，不能手术者单放，复发可挽救 性放疗 靶区设定： CTV:GTV（增强病灶）的边缘外放2.5-3cm PTV:CTV+0.3-0.5cm ， DT50Gy 后 CTV2 缩 至 GTV+1cm

常规分割剂量：60Gy/30f/6w（ DT50Gy后 PTV缩小 至GTV+1cm）
左
右
视神经
视交叉 （鼻侧交叉颞侧不交叉） 视束 外侧膝状体 视辐射
（鞍区肿瘤）
（枕叶肿瘤对侧同向性偏盲）
视皮层
影像诊断

CT/MRI/PET（增强、水肿、坏死）
多发--转移瘤 边界不清--星形胶质瘤 中心坏死、囊变--生长快肿瘤 出血--黑色素瘤、绒癌转移灶 钙化--颅咽管瘤、少突胶质瘤
右额叶多形性胶母--不规则坏死区、环形不均匀强化
胶质母细胞瘤
部位：半球 年龄：成人 界限：不清 生长方式：浸润 恶性程度：高度恶性
脑膜瘤
部位：矢旁、凸面、蝶嵴、 鞍结节、 嗅沟、后颅窝 年龄：30—50 岁高峰 界限：清楚，有包膜，可侵 犯颅骨 生长方式：膨胀性生长 治疗方式：手术（病变硬膜+ 颅骨全切除） 预后：良好
颅咽管瘤
1.儿童、青少年多见 2.位于鞍上区，向第三脑室生长， 压迫视交叉，阻塞脑脊液循环通路---脑积水 3.病理镜下：瘤细胞由磷状上皮式柱状上皮组成， 有的排列成牙釉质器官样结构。大体： 肿瘤多为半囊半实，内含胆固醇结晶，瘤壁有钙化。 4.临床表现：视力视野障碍，内分泌功能障碍 5.治疗：早期---显微外科全切除

脑肿瘤的发病率约为 10/10 万， 约占全身恶性肿瘤的 9% 。其中 颅内肿瘤约为85%，脊髓腔内肿 瘤约为15%。在颅内肿瘤中以胶 质细胞瘤为最常见（ 42-50% ）， 转移性脑肿瘤约占15%。儿童的 原发性脑肿瘤发病率明显高于成 人。

中枢神经系统肿瘤在成人与儿童也各 有其特点。少年儿童以后颅窝及中线肿 瘤较常见，如低度恶性星行细胞瘤、髓 母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤。成人 则以大脑半球胶质瘤最多见，如星行细 胞瘤、胶质母细胞瘤，老年人以胶质母 细胞瘤和转移瘤多见。其他较多见于成 人的为脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等。


鉴于上述特点，在放疗前 要依靠CT、MRI、DSA等进 行准确定位。需要注意的是： 实际肿瘤范围常常大雨辅助 检查所见的范围，故在放疗 计划时，放疗区域应适当大 于所见范围。
二 脑肿瘤的 放疗适应症 与禁忌症
放疗适应症
1手术未能彻底切除 2 位于手术危险区（中脑、桥脑、皮质运动区） 以及手术探查无法彻底切除的肿瘤 3恶性肿瘤术后局部复发可行单纯放疗（但囊 性病变或某些脑膜瘤则应考虑再次手术治 疗）。 4不宜手术治疗的小脑肿瘤，如髓母细胞瘤、 松果体瘤；多发性转移性脑肿瘤。
1、儿童脑肿瘤放疗的特点
1 ）脑的发育成熟年龄为 15 岁，儿童期脑组织 对射线的耐受剂量比成人低，总剂量应比成人 降低20%左右（45-50 Gy /45-50天）。 2 ）儿童原发性脑肿瘤对射线敏感性较好，年 龄越小越敏感。 3）放疗过程中症状缓解快 4）放疗前先作颅内减压手术，否则很危险。
中枢神经系统肿瘤 放射治疗原则
一）、放射治疗原则： 用“有效、安全”来概括。符合这 一原则的计划必须做到靶区剂量适宜， 即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正 常脑组织受量低，而周围未侵及的重要 结构如脑干、颅神经等免受照射或在耐 受量以内。

1、中枢神经系统肿瘤 现代放射治疗常规的特点：
1）采用高能X线 2）采用固定装臵的立体定向定位 3）适形照射或IMRT 4）常规剂量分割1.8-2.0Gy/次 5）多叶光栅立体定向放射治疗
一 颅内原发肿瘤的特点：
1．颅内原发肿瘤的生长 .扩展仅局限在 没有弹性的颅腔内，不向脑外转移，只 有种植。当肿瘤体积略有增大即压迫邻 近正常组织，继而出现颅内高压等。 2．脑肿瘤扩散的唯一解剖通道是沿着蛛 网膜下腔间隙的脑脊液循环。 3．脑肿瘤的放疗剂量与周围正常组织的 耐受剂量很接近。而某些肿瘤对射线不 敏感，照射时需要较高的剂量。
三）、立体定向放射外科 （SRS）

采用立体定向等中心旋转照射技术， 将高能放射线在空间三维集束聚于某一 局限性的病变靶区进行单次或分次大剂 量照射，使之发生不可逆转的生物毁损， 而病变靶区外组织因迅速的剂量递减免 受累及。此法用于脑部肿瘤治疗能明显 提高疗效。
四）、全脑放疗
适应症： 1、中枢神经系统恶性淋巴瘤 2、多发性脑转移瘤 3、大脑胶质瘤病 （Gliomotosis cerebri） 4、多灶性恶性胶质瘤 5、软脑膜恶性播散癌
高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）
靶区 PGTV PTV1 PTV2 定义
GTV(残存肿瘤)+0.3-0.5cm CTV1+ 0.3cm (CTV1为GTV/GTVtb+1.5-2cm) CTV2+ 0.3cm (CTV2为GTV/GTVtb+2-2.5cm) GTVtb（瘤床/术腔）+0.3-0.5cm
剂量 64.2Gy/2.14Gy/30f 60Gy/2Gy/30f 54Gy/1.8Gy/30f
放疗技术：先尽量切除肿瘤，加作
术 后 放 疗 。 照 射 肿 瘤 区 DT 50 Gy/5W 。对于室管膜母细胞瘤和天 幕下的室管膜瘤需作全脊髓的预防 性放疗。DT30-35 Gy/5W。对于恶性 程度高者常需先作全脑放射，因瘤 细胞可随 CSF 循环而出现种植或转 移。
七 儿童脑肿瘤的放疗
Gennett
30
13.9
高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）
化疗：替莫唑胺 其它：局部植入治疗，局部缓释化疗，局 部免疫治疗 复发恶性胶质瘤：再手术，化疗（PCV， 替莫唑胺），再放疗
五 少枝胶质细胞瘤

较少见，青年者较多，肿瘤细胞 分化较高，恶性程度较低，肿瘤生 长缓慢，病程较长，且多有钙化。 肿瘤虽呈浸润性生长，但肉眼可分 辨边界，有利于手术切除，术后复 发较慢。
颅内无淋巴管 不易侵蚀血管 脑瘤细胞适应力差
颅外转移少见
临床表现
1.颅内压增高 小脑幕切迹疝 小脑幕上切迹疝 枕骨大孔疝：早期呼吸循环障碍
2.癫痫（1/3首发） 额-颞-顶-枕
3.局部症状 额叶：精神症状 中央区（中央前、后回）：运动障碍（偏瘫） 顶叶：感觉障碍 颞叶：失语、癫痫 鞍区：视野缺损、内分泌紊乱 松果体瘤：临近中脑导水管—颅高压
低度恶性（Ⅰ-Ⅱ级）
靶区 PGTV PTV(有残存) PTV(无残存) PGTVtb
GTVtb+0.3-0.5cm
定义
GTV(残存肿瘤)+0.3-0.5cm CTV+ 0.3-0.5cm (CTV为GTV/GTVtb+1-1.5cm)
剂量 55.64-59.92Gy/2.14Gy/26-28f 46.8-50.96Gy/1.8Gy/26-28f 45-46.8Gy/1.8Gy/25-27f 50-54Gy/2Gy/25-27f

2、髓母细胞瘤的放疗

最常见于儿童，一般发生在小脑中线处， 不仅局部复发率高，且经常由蛛网膜下 腔扩散到脑及脊髓；髓母细胞瘤复发主 要在后颅凹部分而成为其治疗失败的主 要原因，占治疗失败的 70% 。它具有高 度恶性，高度放射敏感性。
治疗原则：先行手术治疗（一方面切除 肿瘤，另一方面取得病理组织学诊断）， 绝不允许用放射线进行诊断性治疗。 放疗技术：全脑放射 50 Gy/6-7W ，全脊 髓腔放疗 20 Gy/2W ，后颅窝追加 15 Gy （后颅窝剂量不低于50 Gy）。在设计照 射野时应特别注意防止全脑及后颅窝照 射区与全脊髓腔照射野上端的重叠而致 高剂量照射的危险，同时又要防止照射 间隔区太宽而出现漏照区。

五）、全脑全脊髓放疗

主要用于某些经脑脊液播散的恶性 肿瘤，如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室 管膜瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤、脉 络丛乳头状瘤。除髓母细胞瘤外，后4种 是有选择地进行全脑全脊髓放疗。
星形胶质细胞瘤


1.一般呈浸润性生长，缺少明显的分界 2.部位：成人-大脑半球，儿童-小脑 3.分型 ： 星形细胞瘤（低恶）--占上皮脑瘤的47% 恶性星形细胞瘤（间变性） 胶母细胞瘤 恶性胶质瘤（占原发脑瘤的35-45%）
神经上皮起源颅内肿瘤 的放射治疗
颅内肿瘤分类（WHO）
1.神经上皮组织的肿瘤 星形细胞瘤 少突胶质瘤 室管膜肿瘤 起源不明的神经胶质瘤 神经母细胞起源的肿瘤 脉络丛肿瘤 松果体肿瘤 胚胎性肿瘤
颅内肿瘤分类（WHO）
2.外周神经起源的肿瘤（神经鞘瘤） 神经纤维瘤、神经束膜瘤、恶性外周神经鞘膜肿瘤 3.脑膜起源的肿瘤（脑膜瘤） 脑膜瘤、脑膜肉瘤、黄色瘤、脑膜原发性黑色素瘤等 4.颅内原发恶性淋巴瘤 网状细胞肉瘤、小胶质肉瘤、中枢神经的原发性淋巴瘤 5.生殖细胞起源肿瘤 生殖细胞瘤、胚胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤 6.鞍区肿瘤 颅咽管瘤、垂体瘤 7.转移瘤

2．

脑组织的放射反应
1） 急性放射反应：大多数发生在24小 时到7天内，临床表现为头痛加重，恶心、 呕吐加重，发热、烦躁不安或昏睡，反 应性降低，颅内压增高源自文库严重者可形成 脑疝而突然死亡。
2）

后期放射反应：
临床症状出现迟缓，潜伏期为6月-几 年，一旦出现则为不可逆转的损害，常 无颅内压增高的表现。神经系统体征随 发生坏死的部位不同而异。其原因可能 是血管损伤的间接结果，也可能是脑组 织直接受损的结果。
治疗原则：手术未能彻底切除或病
理证实为少枝胶质母细胞瘤者，必 须行术后放疗。除此之外，一般可 以不考虑术后放疗。 放疗技术：不需全脑或半脑照射， 只需放射区域略大于可见瘤体。 DT65 Gy/50-60天。
六 室管膜瘤的放疗

室管膜瘤主要生长在脑室内，生 长缓慢，其中良性占55-80%，恶性 较少见，占20-45%。室管膜母细胞 瘤和生长于第四脑室的室管膜瘤易 随脑脊液出现脊髓腔内种植（其余 类型则罕见种植性播散）。
4.病理分类：Ⅰ级（毛细胞） Ⅱ级 Ⅲ级（恶性） Ⅳ（胶母） 5.年龄：低恶星形细胞瘤-20-40（I-II级） 恶性星形细胞瘤10岁前高峰 胶质母-40岁以后
低度恶性（Ⅰ-Ⅱ级）


治疗原则：
Ⅰ 级：凡手术完整切除者不作放疗，手术未 能完全切除者进行术后放疗（儿童毛细胞星 形细胞瘤全切术后可不放疗） Ⅱ级：手术+术后放疗，不能手术者（如脑干） 行单纯放疗 成人低恶星形细胞瘤全切术后，多主张放疗
PGTVtb
64.2Gy/2.14Gy/30f
高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）
SRT治疗残存或复发 24-30Gy/3Gy/8-10f 或35Gy/3.5Gy/10f或10Gy/10Gy/1f

作者 Xiao Richard
病例数 27残存 10复发 20
中为生存（月） 13.4 9.4 10.5