有创治疗

有创治疗、检查、手术知情同意书

姓名年龄电话号码住址

病史

初步印象

手术方式及术中、术后可能发生的情况：

□1、术中术后出血；

□2、术中术后感染；

□3、子宫穿孔，内脏损伤；

□4、人流术：人流不全，不漏吸，子宫粘连，继发不孕，月经不调，羊水栓塞，人流综合症；□5、上环术：节育环移位、嵌顿、带环受孕、自动脱落；

□6、取环：节育环嵌顿，不易取出，断裂；

□7、输卵管通液术：药物过敏，过敏性休克，输卵管破裂，

□8、输卵管碘油造形术：碘过敏，过敏性休克，肺栓塞；

□9、诊断性刮宫：漏刮；

□10、微波：子宫内膜异位症，术后创面出血；

□11、其他。

以上可能发生的并发症已向患者及家属说明，患者家属已对□□□□□□□□□□□共项均已清楚了解并表示理解。

同意接受手术。

患者或代理人（委托人）：医师：见证人：

年月日年月日年月日说明：患者及家属知情条款认定后，请注明序号，其他空格则注□。