【人卫第九版普外科】第十三章 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤第一、二、三节

早期清创后的非手术治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。 1. Ⅰ度烧伤：无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂 薄层油脂。 2. 小面积浅Ⅱ度烧伤：如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水 疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以 无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免 损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能 自行愈合。
深Ⅱ度烧伤
深Ⅱ度烧伤
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3. Ⅲ度烧伤 又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面 蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可 见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形 成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成 瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。
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浅Ⅱ度烧伤水疱
浅Ⅱ度烧伤大水疱
浅Ⅱ度烧伤创面
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（2） 深Ⅱ度烧伤 伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创 面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大 小红色小点，伤后1～2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如 无感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。
碍；
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（一）现场急救、转送
1.迅速四去、除致现伤场原急因救、转送与初期处理
（1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。 （2）迅速离开密闭和通风不良的现场。 （3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼 痛、减少渗出。
2. 及时发现和处理危及病人生命的情况 如心跳及呼吸停止、 对大出血、严重中毒等。
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二、烧伤面积、深度判断
（一）面积的估计 是指皮肤烧伤。
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中国九分法： 将全身体表面积划分为若
干9%的等分
中国九分法
成人体表各部分所占百分比示意图
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手掌法： 无论成人或儿童，将五
指并拢，其一掌面积为体表 面积的1%。若医务人员与 病人的手大小相近，可用医 务人员的手掌来估计。
左下肢Ⅰ度烧伤（阳光暴晒所致）
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2. Ⅱ度烧伤 又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为： （1）浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有 大小不一水疱，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张 充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。 若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功 能良好。
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（三）烧伤全身性感染的防治原则
1. 积极纠正休克 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对 防止感染有重要意义。
2. 正确处理创面 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切 痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。
3. 合理应用抗生素 针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药。 4. 其他综合措施 包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。
第十三章
烧伤、冻伤、蛇咬伤、 犬咬伤、虫蜇伤
作者 : 黄跃生
单位 : 陆军军医大学第一附属医院
第一节热热力烧伤 第二节 电烧伤和化学烧伤 第三节 冻伤
重点难点
掌握 掌握热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则
熟悉 烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治
了解 冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治
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五、烧伤休克
（一）临床表现与诊断
①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。②血压的变化：早期脉压变小，随后血压 下降。③呼吸浅、快。④尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量 低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥烦躁不安，是脑组织缺血、 缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷。⑧血液化验，常出现血液浓缩 （血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。
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（三）深度烧伤处理 由于坏死组织多，组织液化、细菌易于定植，应外用抗菌药物。常用
的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度 抑制细菌生长。
深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂， 并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发 症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。
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广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时，胶体 和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml。
补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和 心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输 出量，随时调整输液的量与质。
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➢ 烧伤是平时和战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的病 人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于 平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 ➢ 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期（休克期）、急性感染 期、创面修复期和康复期四期，也有将后两期合并，称为修复康复期。各期之间相互交错，无 明显界限，烧伤越重，其关系越密切。
焦痂型烧伤
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对烧伤深度的估计，也有 “四度五分法”， 在三度四分法的基础上发展 而成，它将三度四分法的Ⅲ度烧伤再分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及 皮下、肌肉、血管、骨组织），其余不变。
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（三）烧伤严重程度判断
轻度烧伤：面积10%以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或烧伤面积虽 不到上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、 重度吸入性损伤。 特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ度面积20%以上。
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三、烧伤治疗原则
（一）小面积浅度烧伤 按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。
（二）大面积深度烧伤 1. 早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅； 2. 使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染； 3. 尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创
面修复，减少感染来源； 4. 积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障
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七、创面处理
（一）简单清创 指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在 早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用 简单清创，主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物， 尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。
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（二）早期清创后创面的处理
第一节
热力烧伤
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一、什么是烧伤
➢ 烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。 ➢ 热烧伤 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固 体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。 ➢ 通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称 之为烫伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。
手掌法
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（二）深度的估计 习惯用三度四分法
热烧伤深度分度示意图
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1. Ⅰ度烧伤 又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生 发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（3~7天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。 可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。
Ⅰ度烧伤
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（三）休克监测
抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和 成分。
①每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml。 ②病人安静，无烦躁不安，无明显口渴。 ③脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，呼吸平稳。 ④收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。 ⑤有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。 如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时， 特别应注意呼吸道的通畅。
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（二）烧伤全身性感染的诊断
早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据： 1. 性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。 2. 体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰 阴性杆菌感染。 3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。 4. 创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。 5. 白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。
疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌， 可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。
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2．中、重度烧伤 应按下列程序处理：①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意 有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。②立即 建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。③留置导尿管，观察每小 时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。④清创，估算烧伤面积和深度 （应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫，如影响 血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。⑤按烧伤面积、深度和补液反应， 调整制定第一个24小时的输液计划。⑥广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗 法。⑦注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。