医师定期考核课件-重症患者及监护人的沟通

重症患者及监护人的沟通

哈尔滨医科大学谢欣

一、重症患者界定与告知的理论难题

（一）重症患者的界定

重症患者主要包括急性梗死、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、严重中毒、大面积烧伤、重度脑血管病、严重颅脑外伤和复合外伤患者以及器官移植等大手术的患者。

（二）重症患者在临床上的发病特点

在临床实践中重症患者的发病特点一般表现为：来势凶猛、起病急、变化快、常有紧张、焦虑、烦躁、濒死感，可出现各种情绪变化，如悲痛欲绝、烦躁不安、郁郁寡欢、默默无语，甚至拒绝进食，拒绝治疗等。也有部分患者因突发刀刺伤、车祸、烧伤等意外，没有心理准备，担心自己的生命面临严重危险或可能出现终生残疾而出现急性心理创伤后的情绪休克，表现为表情淡漠、对问话无反应、无痛苦呻吟等。针对上述情况，采用特殊的方法与患者进行有效的沟通，争取患者的配合，积极实施救治，尤为重要。

（三）重症患者告知的理论难题

在与重症患者的沟通中，告知坏消息是临床实践过程中医护人员面临的一个重大难题。医生所要接受的挑战不仅是致命的疾病和患者的反应，还要被迫挑战自身的心理社会困境，履行重症患者告知义务的理论难题。主要表现在以下 4 个方面：

1. 担心病人失去希望

面对患者的生命受到致命疾病的的威胁，每一名医生都希望患者有活下去的勇气和希望，因而格外担心因为自己不当的言行击跨患者的生存信心，这种心理的压力常导致医生情绪高度紧张，严重影响医患沟通的效果。

2. 不会应对病人情绪反应

当病人接到坏消息后，如果突然出现情绪暴发，很多年轻医生往往会感到很茫然，可能出现手足无措、惊慌失措、愤怒斥责、委曲哭泣等非专业的反应。

3. 治疗效果失败引发对告知的恐惧心理

因为误诊、误治、处置不当、手术失败、手术并发症导致的治疗效果失败，将使医生一方面自责自己的医疗能力，另一方面担心患者或家属因心怀不满而情绪失控，因而医生对告知坏消息产生恐惧的心理。

4. 过度的自我保护

一些医生向患者或家属告知坏消息时，过度担心患者抱怨，担心出现医患纠纷，而这种担心使告知的内容和形式上染上了医生过度自我保护和推卸责任的色彩。

二、正确告知的程序、原则及策略

（一）正确告知的程序

在与重症患者进行沟通的过程中，告知坏消息是医护人员在临床实践过程中面临的一个重大难题，因此掌握正确告知的程序、原则及策略则显得尤为重要。正确告知的程序，可采用由美国德州安德森医院的WalterBaile 博士提出的SPIKES 模式，分为六个步骤。这一模式已在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来了积极的意义，也越来越受到医务工作者的关注。SPIKES 模式具体由以下六个步骤组成，分别是Setting 、Perceives 、Invitation 、Knowledge 、Empathizing 、Summary 。

1. “S ”代表设置

是指设置好本次谈话。具体的技巧有以下这些：

（ 1 ）预测患者的反应

医生在告知坏消息前，要预测患者可能出现的情绪反应。要问下面这些问题：患者是否想听到这些坏消息，是不是患者听到坏消息时情绪会非常低落，告诉患者后自己的感觉会是怎么样的，应该做一个什么样的计划，是不是该有护士或社会工作者支持我们的工作，给患者提供帮助呢？

（ 2 ）安排在不会受打扰的时间

把自己的手机调成静音，如果病房的电视机开着，请把它关掉。

（ 3 ）问清楚患者愿意让谁陪同

如果患者家属很多，要问一下患者希望谁在场陪同，最好不要超过两个人，可以问患者“这次讨论你愿意让谁来陪着你呢？”

（ 4 ）准备纸巾

如果患者情绪不稳定，请准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾，也是共情的表现。

（ 5 ）保持目光接触

目光的水平对视，有利于情感的交流。

（ 6 ）让患者做好准备

在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松，并与医生建

立了情感交流。患者是否做好接受坏消息的准备很重要，一些患者想等到家人在场再听坏消息，或者患者刚接受完治疗，患者的身体状况可能不允许再接受坏消息的打击。在我国，很多情况下，都是首先将病情告诉家属，所以要提前与患者家属讨论怎样告知，这样可以避免盲目将病情告诉患者后出现的尴尬情境。

2. “P ”代表对疾病的认知

了解患者知道多少关于疾病的知识，可以减少患者已知信息与准备告知信息之间的差距。如，医生觉得患者的癌症复发，需要给予CT 扫描，但患者却以为这只是一次常规检查，坏消息对他们造成的打击会很大，因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息前，重新给他们进行讲解，让他们了解事实。通过开放式的提问，可以了解患者对疾病的认知情况。比如，告诉我到目前为止你知道了哪些治疗情况？这样可解除患者身上的防御机制，为下一步告诉患者坏消息做好铺垫。

3. “I ”代表邀请

引导病人询问有关病情的细节，医生要明确病人想知道哪些信息，有针对性地告知。大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那么多了。在西方国家，许多患者在疾病诊断时，希望看到他们的透视结果，而在病情严重后就不想这样了。此外，一些患者可能更倾向于让家人最先知道。接下来最重要的是，要明确患者希望如何处理他们的疾病信息，是想多了解一点，还是少一点，是否想让家人分担这些信息，或者想让其中的哪个人知道等，从而确定以何种方式告诉患者关于疾病治疗的情况。为了达到这种目的，医生可以约见患者，并问一些开放性的问题，比如：“你想知道详细的信息，还是……”或者“你还希望谁知道你的病情？”

4. “K ”代表知识

如果患者有了心理准备，那么坏消息是容易被接受的，这一步也强调了患者的认知情况，因为要告诉患者哪些知识，取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一下，患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。一次告诉患者的信息不要超过一个或两个，然后还要评估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是，医生讲解疾病信息时，使用一些让他们无法理解的语言和概念。因此，要注意你的解释用语，同时还要牢记，你是在跟患者说话，而不是给医学院的学生讲课。

5. “E ”代表共情

是指与病人和家属共情，这是面对病人情感反应的最好方式。首先医生要认可病人或家属的情感，理解他们的处境，并尊重他们的表达方式，从心理上支持他们。在告知坏消息的过程中，这是最难的一步，需要每个医生充满爱心的帮助他们。

6. “S ”代表总结

是指总结谈话，提出治疗建议，综合所有信息，与病人沟通后达到一个治疗方案。综上所述，告知坏消息是一个十分复杂的交谈过程，在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的重要任务。其中，最有挑战性的工作是面对患者的情感。

以上提到的六步方案，要求我们感性的、赋有同情心的向患者传达消息。同时还要指导患者如何通过建立医患之间密切的关系来挖掘进一步的治疗潜力，这也是患者在面临疾病危机时给予支持的一种方法。

（二）正确告知的原则

由于危重患者的复杂性、多变性和严重性，随时可能出现意外，因此，应进行及时有效的沟通，使患者及家属了解危重疾病的特征，取得他们的理解和配合，减少和杜绝医患矛盾的纠纷，建立和谐的医患关系。因此，医生要掌握正确告知的原则。

1. 准确客观地告知家属病情

由于危重患者其病情病势凶猛，病情变化快，预后差，有时患者没来得及送到医院已死亡，因此医生将危重患者病情的严重程度、不良后果、并发症及预后准确、客观、及时的告知患者家属，并说明经过全力抢救，仍可能出现死亡等严重后果，家属了解这些情况后，会对患者病情的危重状态有一个全面的认识，对包括死亡在内的严重后果有一个心理准备，一旦出现了病情恶化，抢救无效，患者家属能够认同医生抢救的科学性、合理性。

2. 适时告知患者病情

病人患病后，由于个人意志品质、心理素质、认知水平的不同，有的患者表现积极乐观、毅力坚强，能配合医务人员的抢救治疗，在治疗中承受的痛苦能自行克服。有的患者消极悲观、意志薄弱，不能忍受治疗中的痛苦，对恢复健康缺乏信心，不能配合治疗。对于心理素质好的患者，可将实际病情直接告知，而对心理怯懦的患者，应选择合适的时机，采用委婉的方式告知。总之，即要让患者了解病情，又要让患者配合治疗，树立起战胜疾病的信心。

3. 尊重患者及家属的知情权和选择权

在抢救危重患者的过程中，救治的方法可能有多种，如有创的和无创的处置、选择不同的急救药物，手术治疗或保守治疗等。各种治疗手段各有利弊，有的可能效果快一些，但副作用大一些；有的可能效果慢一些，但是副作用小一些；有的眼前效果好，但并发症多；有的眼前效果不明显，但远期并发症少。有时为了急救，可能采用对患者身体有伤害的办法，因此有必要将选择的治疗方案、治疗效果、副作用及并发症、可能的意外情况等信息告知患者及家属，让他们对多种诊疗方案进行取舍，尊重患者及家属的知情权和选择权。（三）正确告知的策略

正确的告知策略，有助于让患方知道并理解患者病情、诊疗方案、可能的后果等，有利于患方配合医方的诊疗活动，并坦然接受可能出现的意外和不利结果。