肝癌护理计划
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3. 定期更换引流袋，注意无菌操作， 及时倾倒引流液，以防因液面过
效果评价
2009-09-20 09:00 胃管﹑导尿管引流通畅，今日拔除
五﹑护理诊断及目标
2009-09-15 17:00 诊断：疼痛 与手术创伤有关 目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强
护理措施
1. 2. 3. 4. 5.
手术方式 • 于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切 除+胆囊切除术”
治疗护理经过 术后给予一级护理；禁食水、吸氧、
心电血压监测；持续胃肠减压、腹
腔引流；颈静脉置管；止血、保肝
﹑抗炎、补液﹑雾化吸入等治疗。
术后留置管道有：胃管，尿管、腹 腔引流管（2根），均保持通畅。
治疗护理经过
术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，夜间 睡眠一般，无恶心呕吐。 术后心率波动于100～140次∕分，于术后第一日﹑第三日晚间出现心 率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。
评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加 强心理护理，给予精神安慰。 安置病人半卧位，以减轻腹部切口张力。 指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。 指导病人运用深呼吸减轻对疼痛的感受 性。 术后使用镇痛泵 ，观察止痛效果
效果评价
2009-09-18 08:00 病人疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少
六﹑护理诊断及目标
一﹑护理诊断及目标
2009-9-11 11:20 诊断:焦虑 与担心手术过程及预后有关 目标： 1. 病人有宣泄的机会，焦虑感减轻 2 .病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少
护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6.
评估患者焦虑的程度，鼓励病人表达自己的想 法，了解 病人焦虑的原因。 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、 护士，使病人尽快熟悉。 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感 到心情舒畅。 耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义， 提供病人期望了解的信息。 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身 说法，减轻病人的焦虑 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如： 深呼吸，听音乐等。
既往史
• • • • • 乙肝病史十二年 否认肝炎，肺结核等传染病。 无手术和输血史。 无药物过敏史。 无冠心病和糖尿病。
个人史
• 长期居住淮安，无外地久居史。 • 否认接触化学物质和热源质。 • 无吸烟、酗酒史。
家族史
• 父母均体健。 • 其他家庭成员无类似疾病。 • 否认遗传性疾病。
体格检查 • 体温：36.6℃，脉搏：72次/分，呼 吸：18次/分,血压：mmHg,体重： 50公斤，身高：168厘米。 • 慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄 染。 • 心肺功能正常，腹平软，无包块及 压痛，肝脾肋下未及。
2. 知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关
3. 生命体征改变：与手术麻醉有关 4. 引流管效能降低可能 ：与引流不畅有关
5.
疼痛：与手术创伤有关
6. 排尿模式改变：手术麻醉有关 7.
潜在肝昏迷：与肝叶切除有关
8. 营养低于机体需要量: 与禁食 癌肿消耗有关 9. 清理呼吸道无效： 与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关 10. 缺乏促进健康知识： 与认识能力受限有关
效果评价
2009-9-14 16:00 病人情绪稳定，焦虑感减轻
二﹑
护理诊断及目标
08:00
2009-9-13
诊断：知识缺乏 与缺乏术前准备相关知识 有关 目标： 1 ﹑病人能理解及配合术前常规准备项目。 2 ﹑病人能正确地掌握术前准备技巧。
护理措施
1. 向评估病人知识缺乏的程度。
2. 病人详细解释术前准备的重要性 及配合要点。 3. 鼓励病人提出疑问，并耐心给予 解答。
生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。
2. 监测病人神志变化，关注病人主诉。
3. 密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录各引流物、
wk.baidu.com渗出物的量、颜色。
4. 手术后监测24小时尿量，若尿<60mL/h，及时报告医师。 5. 根据病情变化遵医嘱调整输液速度。
效果评价
2009-09-23 16:00 病人生命体征平稳
四﹑护理诊断及目标
2009-09-15 14:10
诊断：引流管效能降低可能 与引流不畅有关 目标：病人引流管保持通畅，有效引流
护理措施 1. 妥善固定，准确记录病人引流管 位置，数量，并做好标记，病人 翻身时应防止引流管滑脱﹑打折 ﹑受压。
2. 密切观察记录腹腔引流管引流物 的色﹑质﹑量，定时挤压引流管， 如有引流不畅及时通知医生协助 处理。
2009-09-15 14:10
诊断：排尿模式改变 与手术麻醉有关 目标：导尿管通畅，病人不发生泌尿系感染
护理措施
1. 2.
妥善固定导尿管，保持引流通畅，定期 更换引流袋。 会阴擦洗一日两次，保持会阴清洁。操 作时注意保护病人隐私。
3.
4.
观察引流尿液色泽、量，并及时倾倒尿 液。
术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。
术后第五天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适; 拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。
治疗护理经过
今日术后第九天目前生命体征平稳
双肺呼吸音清晰
各引流管通畅
部分生活需要能够自理
护理问题
1. 焦虑：与担心手术过程及预后有关
4. 指导病人戒烟。 5. 指导并训练病人有效咳嗽﹑深呼 吸及床上 排便。
效果评价
2009-9-15 07:00
病人配合完成术前准备工作
三﹑
护理诊断及目标
18:00
2009-09-15
诊断：生命体征改变 与手术麻醉有关 目标：病人及时得到准确监测和护理
护理措施
1. 病人回病房后，给于心电监护观察心率变化, 监测并记录
肝胆外科护理查房
病史汇报
• • • • • • • • • 姓名：张林 年龄：46 性别：女 种族：汉 学历：初中 婚姻：已婚 诊断：肝右叶占位 入院时间：2009年9月11日 出院时间：2009年9月25日
现病史
患者因 “右上腹隐痛不适一周” 于2009年 9月11日就诊我院，入院后给予二级护理， 软食。09年9月12日遵医嘱给予保肝﹑补 充VK1等治疗。 辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54 （正常值： 0～20 ng/ml ），生化及血凝正常。
效果评价
2009-09-20 09:00 胃管﹑导尿管引流通畅，今日拔除
五﹑护理诊断及目标
2009-09-15 17:00 诊断：疼痛 与手术创伤有关 目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强
护理措施
1. 2. 3. 4. 5.
手术方式 • 于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切 除+胆囊切除术”
治疗护理经过 术后给予一级护理；禁食水、吸氧、
心电血压监测；持续胃肠减压、腹
腔引流；颈静脉置管；止血、保肝
﹑抗炎、补液﹑雾化吸入等治疗。
术后留置管道有：胃管，尿管、腹 腔引流管（2根），均保持通畅。
治疗护理经过
术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，夜间 睡眠一般，无恶心呕吐。 术后心率波动于100～140次∕分，于术后第一日﹑第三日晚间出现心 率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。
评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加 强心理护理，给予精神安慰。 安置病人半卧位，以减轻腹部切口张力。 指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。 指导病人运用深呼吸减轻对疼痛的感受 性。 术后使用镇痛泵 ，观察止痛效果
效果评价
2009-09-18 08:00 病人疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少
六﹑护理诊断及目标
一﹑护理诊断及目标
2009-9-11 11:20 诊断:焦虑 与担心手术过程及预后有关 目标： 1. 病人有宣泄的机会，焦虑感减轻 2 .病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少
护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6.
评估患者焦虑的程度，鼓励病人表达自己的想 法，了解 病人焦虑的原因。 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、 护士，使病人尽快熟悉。 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感 到心情舒畅。 耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义， 提供病人期望了解的信息。 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身 说法，减轻病人的焦虑 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如： 深呼吸，听音乐等。
既往史
• • • • • 乙肝病史十二年 否认肝炎，肺结核等传染病。 无手术和输血史。 无药物过敏史。 无冠心病和糖尿病。
个人史
• 长期居住淮安，无外地久居史。 • 否认接触化学物质和热源质。 • 无吸烟、酗酒史。
家族史
• 父母均体健。 • 其他家庭成员无类似疾病。 • 否认遗传性疾病。
体格检查 • 体温：36.6℃，脉搏：72次/分，呼 吸：18次/分,血压：mmHg,体重： 50公斤，身高：168厘米。 • 慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄 染。 • 心肺功能正常，腹平软，无包块及 压痛，肝脾肋下未及。
2. 知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关
3. 生命体征改变：与手术麻醉有关 4. 引流管效能降低可能 ：与引流不畅有关
5.
疼痛：与手术创伤有关
6. 排尿模式改变：手术麻醉有关 7.
潜在肝昏迷：与肝叶切除有关
8. 营养低于机体需要量: 与禁食 癌肿消耗有关 9. 清理呼吸道无效： 与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关 10. 缺乏促进健康知识： 与认识能力受限有关
效果评价
2009-9-14 16:00 病人情绪稳定，焦虑感减轻
二﹑
护理诊断及目标
08:00
2009-9-13
诊断：知识缺乏 与缺乏术前准备相关知识 有关 目标： 1 ﹑病人能理解及配合术前常规准备项目。 2 ﹑病人能正确地掌握术前准备技巧。
护理措施
1. 向评估病人知识缺乏的程度。
2. 病人详细解释术前准备的重要性 及配合要点。 3. 鼓励病人提出疑问，并耐心给予 解答。
生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。
2. 监测病人神志变化，关注病人主诉。
3. 密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录各引流物、
wk.baidu.com渗出物的量、颜色。
4. 手术后监测24小时尿量，若尿<60mL/h，及时报告医师。 5. 根据病情变化遵医嘱调整输液速度。
效果评价
2009-09-23 16:00 病人生命体征平稳
四﹑护理诊断及目标
2009-09-15 14:10
诊断：引流管效能降低可能 与引流不畅有关 目标：病人引流管保持通畅，有效引流
护理措施 1. 妥善固定，准确记录病人引流管 位置，数量，并做好标记，病人 翻身时应防止引流管滑脱﹑打折 ﹑受压。
2. 密切观察记录腹腔引流管引流物 的色﹑质﹑量，定时挤压引流管， 如有引流不畅及时通知医生协助 处理。
2009-09-15 14:10
诊断：排尿模式改变 与手术麻醉有关 目标：导尿管通畅，病人不发生泌尿系感染
护理措施
1. 2.
妥善固定导尿管，保持引流通畅，定期 更换引流袋。 会阴擦洗一日两次，保持会阴清洁。操 作时注意保护病人隐私。
3.
4.
观察引流尿液色泽、量，并及时倾倒尿 液。
术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。
术后第五天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适; 拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。
治疗护理经过
今日术后第九天目前生命体征平稳
双肺呼吸音清晰
各引流管通畅
部分生活需要能够自理
护理问题
1. 焦虑：与担心手术过程及预后有关
4. 指导病人戒烟。 5. 指导并训练病人有效咳嗽﹑深呼 吸及床上 排便。
效果评价
2009-9-15 07:00
病人配合完成术前准备工作
三﹑
护理诊断及目标
18:00
2009-09-15
诊断：生命体征改变 与手术麻醉有关 目标：病人及时得到准确监测和护理
护理措施
1. 病人回病房后，给于心电监护观察心率变化, 监测并记录
肝胆外科护理查房
病史汇报
• • • • • • • • • 姓名：张林 年龄：46 性别：女 种族：汉 学历：初中 婚姻：已婚 诊断：肝右叶占位 入院时间：2009年9月11日 出院时间：2009年9月25日
现病史
患者因 “右上腹隐痛不适一周” 于2009年 9月11日就诊我院，入院后给予二级护理， 软食。09年9月12日遵医嘱给予保肝﹑补 充VK1等治疗。 辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54 （正常值： 0～20 ng/ml ），生化及血凝正常。