2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识

二、血管内治疗方法
（一）动脉内溶栓 推荐意见： 1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且 不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格 选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环 动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静 脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。
二、血管内治疗方法
当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排 除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行CTA以明确基 底动脉闭塞。这些检查应尽快完成，因为一般来说，在溶栓治疗 时间窗内，越早溶栓，治疗效果越好。
在脑梗塞急性期，头颅CT可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅 窝部位，CT或CTA的敏感性明显高于MRI。尤其当某些医院没有 磁共振检查设备时，头颅CT检查的诊断价值显得尤为重要。对于 动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影CT血管成像 （DSA）相比，CTA与MRA具有更高的敏感性（分别为100%和 87%）。
（一）动脉内溶栓
2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始 时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于 快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道 ”或临床路径。
二、血管内治疗方法
（二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及 其他方法） 推荐意见： 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后 循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能 够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施 行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不 肯定，需要根据患者个体特点决定。 2．新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装 置。
（二）禁忌证
8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或 肿瘤病史。 9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃 疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。 10．过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。 11.未能控制的高血压，定义为：间隔至少1Omin的3次重复测量确认的 收缩压＞185mmHg或舒张压≥110mmHg。 12.肾衰，定义为：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或肾小球滤过率 (GFR)＜30ml/（min•1.73m2）。 13.血小板计数＜100000/mm3。 14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。 15.患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR) ＞1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTT)超过实验室 正常值上限。 16.临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。 17.无股动脉搏动者。
后循环缺血性卒中的常见症状：
1. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪） 2. 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后 循环缺血性卒中的特征性表现 3. 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有 时四肢甚至头面部均出现感觉障碍） 4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失 5. 共济失调，姿势、步态不稳 6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐 7. 眼肌麻痹引起的复视 8. 吞咽困难或构音障碍 9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出 现
2014 急性缺血性脑卒中血管内治 疗中国专家共识
急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽 早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半 暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法 主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严 格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭 塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗 中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率 高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。
后循环缺血性卒中可导致的临床综合征
尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部 位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗 塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部， 枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综 合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临 床医生尤为重要。
后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征:
二、血管内治疗方法
（三）血管成形术 推荐意见： 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者 （后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的 患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动 脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由 有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或 支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照 试验证实。
（二）禁忌证
1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血 倾向者。 2.6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分 (mRS）＞3分]或颅脑、脊柱手术史。 3．卒中时伴发癫痫。 4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性， 如颅内动脉夹层。 5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经 疾病病史。 6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7．生存期预期＜90d。
3.急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有 争论，推荐参考剂量：50～70 IU/kg体重， 静脉团注，维持激活凝血时间(ACT)200～ 300s。 4．围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗 前血压应控制在180/105mmHg以下；血管内 开通治疗后，血压降至合理水平。
二、血管内治疗方法 （三）血管成形术 2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动 脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限 用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管 颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。
三、围手术期用药及其他注意事项
1.动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA， 最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉使用 尿激酶总剂量不超过80万IU，1万～2万 U/min；rt-PA总剂量不超过40mg， 1mg/min，每5～10分钟造影观察血管再通 情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。
１.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、 同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、 对侧肢体痛温觉缺失。 ２.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下 肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。 ３.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球 凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂 直运动保留。 ４.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否 认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。 ５.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济 失调）。 ６.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗 塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物 变形，视觉失认。
2014 急性缺血性脑卒中血 管内治疗中国专家共识
安徽省立医院南区ICU费明明
大脑皮层对脑循环缺血和血中缺氧非 常敏感，脑循环血中缺氧半分钟或完 全阻断脑血流10秒钟即会导致昏迷,缺 氧3分钟可能造成脑神经细胞的不能恢 复的损伤，缺氧6分钟可以致死。
脑前部血液循环即颈内动脉系统，供应范围包括眼部、大 脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经 节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的 表现。 后循环即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、 小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性 脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。 后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循 环缺血难诊断。而且难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时 进行评估并实施溶栓治疗。
一、适应证和禁忌证 （一）适应证
1．年龄18～80岁。 2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以 上且在治疗前未缓解。 3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。 适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环 可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最 后正常时间）。 4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征 象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环 未超过脑干体积1/3）。 5．多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成 像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。 6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。
前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值 不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同。面-手臂-语言测 试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具， 它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分 支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。 虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方 案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅CT是 急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中 的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低 于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复 发率不比前循环低。
后循环缺血性卒中如何诊断
后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速 发展，并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊 断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻 考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可 以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。 后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等 辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者 是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损 、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调 等来帮助早期诊断。
近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及 血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞 血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、 血管成形支架术）显示了良好的应用前景。
但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面 尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内 AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的 大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查 为最佳选择，但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中 的诊断，MRI DWI成像比CT的敏感性高得多。研究显示，在卒中后24小 时内，MRI DWI的敏感性为80—95%，而CT的敏感性为16%。对于后循环 缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高——一项纳入31位 后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为19%。MRI或 MRA T1像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离， 是具有一定挑战性的。 最新国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。这有ຫໍສະໝຸດ Baidu于鉴别缺血 性卒中与TIA,明确损伤部位，DWI像还可独立预测TIA发作后发生卒中的 风险。在卒中发生后几天内，尤其是较轻微的卒中或TIA，头颅MRI成像 具有最重要的诊断价值。为了鉴别卒中与其他表现相似的疾病（如脑炎）， 当影像学检查无特异性时，有必要行其他检测手段（如腰椎穿刺取脑脊液 化验）进一步明确。
三、围手术期用药及其他注意事项 2.对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术 后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管 成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给 予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的负荷 剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林 100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1～3个 月。
后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒 中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发 率增加三倍。 伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外 科手术治疗。 基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致 残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现 急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、 瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中 专家寻求治疗。