异位妊娠诊疗方案

一、病名

异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过

程，俗称宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%,病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。

中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在妊娠腹痛”、经漏”、B 痕”等病证中有类似症状的描述。

二、诊断

（一）疾病诊断

1 .中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材〈〈中医妇科学》第7 版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）本病临床症状常有停经史、腹痛、阴道不规则出血，根据异位妊娠体征，结合B超检查即可诊断。

2. 西医诊断标准：参照〈〈临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、〈〈妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。

1. 症状：常有停经史、腹痛、阴道不规则出血；

2. 体征：育龄期妇女有停经、下腹单侧隐痛，不规则阴道出血，妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满触痛，子宫后方或患侧附件扪及包块，边界多不清楚，其大小、质地、形态随病变差异而不同。

3. 辅助检查：

（1）超声检查：子宫内不见妊娠囊，子宫内膜增厚，宫旁一侧见边界

不清、回声不均的混合性包块。

（2）实验室检查：尿妊娠试验阳性或阴性，血&HCG高于正常或阴性，& HCG倍增在48小时内常不足66%。

(3) 腹腔镜：适用于早期及诊断困难病例，可见表面紫蓝色，腹腔内无血或有少量血液。

(二)证候诊断

参照〈〈中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)

1. 未破损期

主症：患者可有停经史和早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性。

舌脉：舌正常，苔薄白，脉弦滑。

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

2. 已破损期

(1) 休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。

主症：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。

脉象：脉微欲绝。

具备以上主症，结合脉象，即可辨证为本证

(2) 不稳定型:输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。主症：腹痛拒按，有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳。

舌脉：舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

(3) 包块型：输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包块者。

主症：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血

逐渐停止。

舌脉：舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

三、中医治疗

（一）急症处理

异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。临床处理如下：

1. 患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

2. 急查血常规、血型及交叉配血。

3. 立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丽参注射液10ml静脉推注，或用5%的葡萄糖液500ml加丽参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

4. 同时服用参附汤回阳救逆，或服用生脉散合宫外孕I号方

（赤芍xx桃仁）以xx脱，活血化瘀。

若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1. 未破损期

治法：活血化瘀，消瘙杀胚。

推荐方药：

宫外孕n号方（山西医学院附属第一医院）加蝶蚣、花粉、全蝎。

丹参赤芍桃仁三棱莪术蝶蚣花粉全蝎乳香没药

2. 已破损期休克型

治法：xx脱，活血祛瘀。

推荐方药：

生脉散〈〈内外伤辨惑论》合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁

3. 已破损期不稳定型

治法：活血化瘀佐以益气。

推荐方药：

宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）加党参黄芷。

xx赤芍桃仁党参黄芷。

4. 已破损期包块型.

治法：活血祛瘀消瘙。

推荐方药：

宫外孕II号方加减

xx赤芍桃仁三棱莪术蝶蚣全蝎

包块较大的加土鳖虫、鳖甲各15g,合并妇科炎症加金银花、蒲公英各30g,有腹痛加加制乳香、制没药，有虚象、食欲不振等虚弱酌加党参、黄芷等。

（三）外治法

夕卜用：消瘙散：千年健60g续断120g追地风、花椒各60g五加皮、白芷、桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活、独活各60g赤芍120g归尾120g血

竭60g乳香60g没药60g上药共为末，每250g 一份，纱布包，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为1疗程。

双柏散：侧柏叶60g大黄60g黄柏30g薄黄30g泽兰30g水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。

灌肠方：乳香、芒硝、枳实各12g,没药、大黄各15g,艾叶、厚补、黄柏各10g,透骨草、泽兰各20g,血竭6g（研末冲入）。水煎取液400ml，分2次直肠滴入，每分钟40~50滴，10日为一疗程。

（外敷和灌肠的治疗，一定要在包块形成，内出血已停止的前提下进行）

（四）xx治疗

①单次给药：氨甲喋吟（MTX削量为50mg| m2，肌肉注射一次②分次给药：氨甲喋吟（MTX）用量为0. 4mg/kg/天肌注或静注，5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴，间隔一周可开始第二疗程。如出现破裂、盆腔内出血立即手术治疗。

用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查血&HCG及B 型超声；②血&HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包括缩小或为有效；③若用药后第七日血&HCG下降＞15%V25%,理超声检查无变化，可考虑再次用药；

④血&HCG下降V 15%,症状不缓解者或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。用药2周后应每周复查血&HCG直至血&HCG值达正常范围。

四、疗效评价

痊愈：腹痛消失、阴道流血停止，妇科检查：宫颈举摆痛消失；超声

检查：宫旁包块消失；实验室检查：血HCG降为正常，尿HCG阴性。

有效：腹痛减轻，阴道流血减少或停止，妇科检查：宫颈举摆痛减轻；超

声检查：宫旁包块消失或缩小；实验室检查：血HCG下降，尿HCG阴性。

无效：腹痛、阴道流血等症状无明显改善；妇科检查：宫颈仍有举摆

痛；超声检查：宫旁包块大小无明显改变；实验室检查：血HCG不下降或升高，尿HCG阳性。

五：中医治疗难点分析

1. 中医治疗对异位妊娠未破损期，一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径小于3cm，血HCG小于2000U/L; B型超声未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常等情况的患者疗效较