电子病历管理规定

电子病历管理规定

电子病历管理规定

电子病历正在我国各级医院逐步推广。电子病历有书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点。那么电子病历该如何管理。以下是店铺整理的电子病历管理规定。

电子病历管理规定

一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

电子病历的优点和不足

电子病历(EMR)是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。

一、电子病历的优点

1、安全可靠

大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，

保护好自己的权限密码。

2、存储、查阅、使用方便

现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。

拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志(24h)、首程(8)、病程记录(3+2个)，主治查房(2天)、主任查房(5天)还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日(这里讲的已经是底线了)。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。

EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。

3、时效性强

传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

4、存贮容量大

由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡(光卡或IC卡)，其容量也是可观的。

5、本钱低

电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。

6、资料共享

现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。

传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。

二、电子病历的不足

1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训

电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的.医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。

2、电子病人不利于保护患者的隐私

传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。