电子病历管理规定
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
电子病历管理规定
电子病历管理规定一、背景介绍随着科技的发展和医疗信息化的推进，电子病历的使用在医疗行业中变得越来越普遍。
为了规范电子病历的管理，保障病人隐私和医疗质量，制定电子病历管理规定是十分必要的。
二、电子病历的定义电子病历是指将病人的医疗信息以电子形式存储、管理和传递的一种方式。
它包括病人的病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等多种医疗信息。
三、电子病历管理的原则1. 安全性原则：电子病历的存储和传输必须保证信息的安全，防止未经授权的人员获取病人的隐私信息。
2. 准确性原则：电子病历记录的内容必须真实准确，防止因为错误信息导致医疗事故的发生。
3. 完整性原则：电子病历要包含病人的全部医疗信息，确保医生可以全面了解病情和进行准确的诊断。
4. 可追溯性原则：电子病历管理要求能够追溯每一次的访问和修改记录，确保医疗行为的可追踪性和责任的明确性。
四、电子病历的采集1. 病人信息采集：在病人首次来就诊时，由前台工作人员采集病人的个人基本信息，并录入到电子病历系统中。
2. 医疗信息采集：医生在诊断和治疗过程中，要及时将相关医疗信息记录到电子病历系统中。
3. 检验结果采集：检验科室的工作人员需要负责将病人的检验结果录入到电子病历系统中，确保医生可以及时获取相关信息。
五、电子病历的存储和传输1. 存储方式：医疗机构应当将电子病历存储在安全可靠的服务器中，并设置权限和加密措施，保障信息的安全。
2. 传输方式：电子病历的传输应当通过安全的网络进行，防止信息在传输过程中被篡改或泄露。
六、电子病历的访问和修改权限1. 访问权限：医疗机构应当根据需要，设定不同的访问权限，确保医生和相关医务人员可以根据职责范围访问相关病人信息。
2. 修改权限：医生在电子病历中发现错误信息时，有权对其进行修改，但修改记录必须被系统保留，并能够追溯。
七、电子病历的备份和恢复医疗机构应当定期对电子病历进行备份，确保病人信息在系统故障或灾难发生时能够及时恢复。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
医院电子病历应用管理制度
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度1. 目的与适用范围本制度的目的是为了规范医院电子病历的管理，确保病历的安全、完整、准确和可追溯，提高医疗服务质量和效率。
适用于本医院的全部临床科室和相关人员。
2. 定义2.1 电子病历：教唆用电子化手段记录患者相关医疗信息的文档形式。
2.2 医院电子病历系统：指医院搭建、管理和维护的用于电子病历记录的信息系统。
3. 电子病历管理职责3.1 医院电子病历管理员：•负责医院电子病历系统的日常管理和维护；•管理用户权限，确保合理使用和访问权限的掌控；•监督医务人员对电子病历的正确操作和使用；•定期进行系统备份和数据的安全存储。
3.2 临床医疗科室负责人：•负责本科室电子病历的管理工作；•引导医务人员正确使用电子病历系统；•定期进行电子病历的质量评估和审核。
3.3 医务人员：•依照标准操作流程和要求使用电子病历系统；•保护电子病历系统的安全性，不得泄露、窜改或非法使用病历信息；•定期参加电子病历培训提升技能和操作水平。
4. 电子病历操作规范4.1 身份验证：•医务人员在每次登录电子病历系统前必需进行身份验证，确保只有授权人员访问；•医务人员应定期更改登录密码，并不得将密码泄露给他人或使用弱密码。
4.2 病历记录：•电子病历应真实、准确、完整地记录患者相关医疗信息；•医务人员应依照规定的操作流程和标准术语进行病历记录；•在填写电子病历时，应当注明记录人的姓名、职称和时间，并及时修改错误或不完整的记录。
4.3 病历修改：•医务人员在发现病历记录错误时，应在系统中正确进行病历修改，修改后应注明修改原因和时间，不得窜改他人病历记录；•病历修改应经过审核和授权才略进行，修改后的病历记录应与原记录一并保管。
4.4 病历查阅：•医务人员在查看电子病历时，应确保查看的病历与自身职责范围相关；•未经授权，不得查阅和下载没有相关权限的病历信息；•对于敏感信息，应限制访问权限，并保证查阅记录的安全性。
5. 电子病历安全与保密5.1 数据备份与存储：•医院电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存储在安全可靠的位置；•备份数据应进行加密，确保数据的安全性和完整性。
医院电子病历管理规定
医院电子病历管理规定一、概述医院电子病历的管理是为了提高病历数据的存储、传输和交流效率，有效保护医疗信息安全，规范医院电子病历的使用和管理。
以下是医院电子病历管理的规定。
二、病历数据管理1. 病历数据采集与存储(1) 医院应采取合法、科学、安全的方法，对患者病历数据进行采集。
(2) 采集的病历数据应按照规定的格式进行存储，确保数据的完整性和可靠性。
(3) 医院应设置合理的病历数据备份制度，保障数据的安全性和可恢复性。
2. 病历数据传输与交流(1) 医院可以通过内部网络或专用线路，传输病历数据，确保数据的完整性和保密性。
(2) 医院禁止使用非法或未授权的途径传输、交换病历数据。
(3) 在病历数据交流和传输过程中，医院应采取必要的技术措施，防止数据泄露或被篡改。
三、病历访问和使用管理1. 病历查阅与授权(1) 在医务工作需要的范围内，医务人员可以查阅和使用电子病历数据，但必须遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。
(2) 医院应建立明确的病历访问权限管理制度，对医务人员的访问权限进行授权和管理。
2. 病历数据安全与保密(1) 医院应设立完善的病历数据安全管理体系，确保病历数据的机密性和完整性。
(2) 医务人员在使用病历数据时，应严格遵守保密规定，不得泄露或滥用病历数据。
(3) 医院应加强病历数据的防护措施，防止黑客攻击、病毒侵扰等危害病历数据安全的行为。
四、病历归档与保存1. 病历归档(1) 医院应按照规定的归档标准和流程，对电子病历进行分类、整理和归档。
(2) 归档的电子病历应注明相关信息，确保病历的溯源和查找。
2. 病历保存(1) 医院应根据法律法规和医疗行业管理的要求，制定病历保存制度。
(2) 电子病历的保存应满足法定保存期限，并按照规定的方式进行保存，保证病历的可读性和完整性。
(3) 在电子病历保存期满后，医院应制定病历销毁制度，对已过期病历进行安全销毁。
五、病历数据质控1. 病历数据准确性检查(1) 医院应建立电子病历数据质控机制，定期对电子病历数据进行质量检查。
电子病历应用管理条例全文
电子病历应用管理条例全文
第一条：为了规范电子病历应用，保障医疗信息的安全性和有
效性，促进医疗信息化的发展，制定本条例。
第二条：电子病历应用是指利用信息技术手段对患者的疾病诊断、治疗、康复等相关信息进行记录和管理的活动。
第三条：电子病历应用的管理应当遵循合法、合规、公正、安
全的原则，保护患者隐私和医疗信息的安全。
第四条：医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历
的真实、完整、准确。
第五条：医疗机构应当制定电子病历数据采集、保存、传输、
使用和处置的规程和安全措施，并进行定期检查和评估。
第六条：医疗机构应当采取合理措施防范电子病历系统被病毒、黑客和其他恶意攻击侵害。
第七条：医务人员在电子病历应用过程中应当严格遵循法律法规和医疗规范，不得篡改、删除、泄露或传播不实病历信息。
第八条：患者有权对自己的电子病历信息进行查询、复制、更正和删除，医疗机构应当提供相应的服务和支持。
第九条：电子病历应用活动需要经过医疗机构批准，并按照规定的程序和标准进行操作，不得随意更改电子病历信息。
第十条：对于违反电子病历应用管理条例的行为，医疗机构应当依法予以处理，并承担相应的法律责任。
第十一条：行政部门应当加强对电子病历应用的监督和管理，加强技术支持和培训，提高医务人员的信息化应用能力。
第十二条：对于非法获取、篡改、泄露或滥用电子病历信息的行为，依法追究法律责任，保护患者的合法权益。
第十三条：本条例自公布之日起生效。
电子病历使用规范制度
电子病历使用规范制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院的医疗信息化管理水平，规范电子病历的使用，保护患者隐私，提高医疗服务的质量和效率，依据国家相关法律法规和医疗行业的规定，订立本规范制度。
第二条适用范围本规范适用于医院内全部医务人员和相关人员使用电子病历的行为。
第三条定义1.电子病历：指通过电子设备手记、存储、管理和传输的病历信息。
2.电子病历系统：指用于管理和处理电子病历信息的软件系统和设备。
3.电子病历管理人员：指负责电子病历系统的维护、管理和安全的责任人员。
第二章电子病历的创建与维护第四条电子病历的创建1.电子病历应由具备相应资质的医务人员在临床操作系统中依照规定的格式创建。
2.创建电子病历时，应准确填写患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等内容，并及时更新。
第五条电子病历的维护1.医务人员应依照规定对电子病历进行及时、准确、完整的维护，保证信息的真实可靠性。
2.电子病历的编辑、修改、删除等操作应依照权限管理制度进行，并留存相应的操作记录，确保操作的可追溯性。
3.电子病历应设置密码和访问权限，只有授权人员可访问和修改，保护患者隐私和医疗机密。
第六条电子病历的归档1.患者出院后，电子病历应及时归档存档，并依照规定的时限保管。
2.电子病历的归档存档应遵从相关法律法规和医疗行业的规定，确保电子病历的安全性和完整性。
第三章电子病历的使用与查看第七条电子病历的使用1.医务人员在使用电子病历时应依照操作规程进行，确保操作的正确性和安全性。
2.医务人员在使用电子病历时应认真核对患者的身份，并确保使用的是正确的电子病历。
第八条电子病历的查看1.医务人员在查看电子病历时应敬重患者隐私，严禁随便泄露患者的个人信息和病情。
2.医务人员在查看电子病历时应严格依照权限管理制度进行，并记录查看操作的时间和内容，确保操作的可追溯性。
第九条电子病历的共享与转诊1.医务人员在进行电子病历的共享和转诊时应依照相关法律法规和医疗行业的规定，确保信息的安全和隐私保护。
关于医生使用电子病历的管理规定
关于医生使用电子病历的管理规定1. 目的本文档旨在制定医生使用电子病历的相关管理规定，以确保电子病历的安全、有效和合规使用。
2. 适用范围本规定适用于医院内所有医生在临床工作中使用电子病历的情况。
3. 电子病历使用要求3.1. 信息安全- 医生应妥善保管个人登录凭证，不得将登录信息告知他人或借他人使用。
- 医生应在使用电子病历时注意保护患者隐私和医疗信息安全，不得非法使用、泄露或篡改病历信息。
- 医生应定期更新个人电脑及相关软件的防病毒软件，并遵守医院信息安全管理的要求。
3.2. 病历书写规范- 医生在书写电子病历时应准确、完整、清晰，并尽量使用标准化术语和表达方式，以便于其他医疗工作者理解。
- 医生应按照规定流程进行电子病历的书写和修改，不得随意删除或篡改已保存的病历信息。
3.3. 病历查阅权限- 医生应只查阅与其临床工作相关的患者病历，不得滥用查阅权限或未经授权查阅他人的病历信息。
- 医生应确保查阅患者病历时的操作记录真实准确，不得进行任何不当的操作。
3.4. 电子病历备份和恢复- 医生应按照医院制定的规定进行定期备份电子病历，以防止数据丢失。
- 医生在进行电子病历恢复操作时应小心谨慎，确保数据的准确性和完整性。
4. 违规处理- 医生违反本规定的，医院将依法依规对其进行相应的违规处理，包括但不限于警告、罚款、停职以及其他纪律处分。
- 对于涉嫌涉及违法行为的医生，医院将按照相关法律法规进行调查处理，并配合有关执法机关的工作。
5. 其他事项- 对于电子病历的管理和使用，医院将不断优化相关制度和流程，保障医生和患者的合法权益。
> 注：本文档为管理规定草案，最终以医院正式发布的规定为准。
以上为关于医生使用电子病历的管理规定的内容。
2024年电子病历应用管理规（2篇）
2024年电子病历应用管理规____年电子病历应用管理规第一章总则第一条为了规范电子病历应用的管理，提高医疗服务的质量和效率，保护患者隐私和医疗信息安全，根据相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于医疗机构利用电子病历进行医疗活动的管理。
第三条医疗机构应设立专门的部门或委托专业机构进行电子病历应用的管理。
第四条电子病历应用的管理应遵守国家标准和规范，保证其系统稳定、安全、可靠。
第五条医疗机构应建立完善的电子病历应用管理制度，明确电子病历应用的工作职责和权限。
第二章电子病历应用的技术规范第六条电子病历应用系统应具备完善的功能，包括患者信息录入、病历数据存储、病历数据传输、数据查询和分析等。
第七条电子病历应用系统应具备严格的访问控制机制，确保只有合法权限的人员可以访问和修改电子病历数据。
第八条电子病历应用系统应具备应急备份和恢复机制，保障数据的安全性和完整性。
第九条电子病历应用系统应具备可追溯性，记录每一次对电子病历数据进行的操作和修改。
第十条电子病历应用系统应具备界面友好、操作简便的特点，方便医务人员使用和操作。
第三章电子病历应用的管理要求第十一条医疗机构应制定电子病历应用的管理细则，明确电子病历的录入、存储和传输的流程和要求。
第十二条医护人员应接受相关的电子病历应用培训，并持有相应的资格证书，确保对电子病历应用的掌握和运用。
第十三条医疗机构应建立完善的电子病历质控机制，定期对电子病历进行审核和检查，确保病历的真实和完整性。
第十四条医疗机构应建立合理的电子病历归档和保管制度，确保病历的长期保存和安全存储。
第十五条医疗机构应建立电子病历的信息安全保密制度，确保患者和医务人员的隐私和医疗信息的安全。
第四章电子病历应用的监督与管理第十六条医疗机构应建立电子病历应用的监督与管理机构，负责对电子病历的使用情况进行监督和管理。
第十七条监督与管理机构应定期对电子病历应用情况进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见和建议。
医院门诊电子病历管理制度及流程
一、目的为了规范门诊电子病历的管理，确保病历资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部的所有医务人员、护士、医技人员、管理人员及患者。
三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数据、影像等，并能实现存储、管理、查询、统计分析等功能。
四、电子病历的管理1. 电子病历的建立（1）医师接诊时，应按照《病历书写基本规范》的要求，在电子病历系统中建立病历。
（2）病历建立应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 电子病历的修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改，并注明修改原因、修改时间。
（2）修改病历时，应保持病历内容的客观、真实、准确、完整。
3. 电子病历的查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历，以便了解患者病情及诊疗过程。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 电子病历的保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
五、电子病历的流程1. 病历建立（1）患者就诊时，医师应先在电子病历系统中建立病历。
（2）医师在病历中填写患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改。
（2）修改后，医师应注明修改原因、修改时间。
3. 病历查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 病历保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
六、责任与奖惩1. 医务人员应严格按照本制度执行，确保电子病历的真实性、完整性、安全性。
电子病历管理规定
电子病历管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为保障医疗服务的质量和安全，提高医院信息化管理水平，特订立本规定。
2.本规定依据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规。
第二条适用范围本规定适用于医院全部相关部门，包含但不限于医务、信息技术、护理、行政等部门。
第三条定义1.电子病历：指通过电子化方式记录病人的医疗信息，包含病历文书、诊断记录、医嘱、检验结果等内容。
2.电子病历管理系统：指为医院供应电子病历记录、查询、统计等功能的信息系统。
3.电子病历管理负责人：指负责医院电子病历管理工作的相关责任人。
第二章电子病历的创建与归档第四条电子病历的创建1.医院全部门诊、住院病人应当通过电子病历管理系统创建电子病历。
2.电子病历应当真实、准确地记录患者的就诊信息，包含个人基本情况、诊断过程、治疗方案等。
第五条电子病历的归档1.电子病历应当依照病历的内容和时效性进行分类归档。
2.普通门诊病历和住院病历应当分别归档，并依照就诊时间进行有序排列。
第六条电子病历的查询和使用权限1.医院工作人员应当依照岗位权限和工作需要进行电子病历的查询和使用。
2.医院工作人员不得超出职责范围查询、使用与其工作任务无关的电子病历。
第七条电子病历的保密1.医院工作人员应当严格遵守相关法律法规和职业道德，保护患者的隐私和个人信息安全。
2.未经患者同意，医院工作人员不得向外部机构或个人供应电子病历。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应当建立电子病历的定期备份制度，保证电子病历的安全性和完整性。
2.在电子病历系统发生故障或数据丢失时，医院应当及时采取措施进行数据恢复，并进行原因分析和风险评估。
第四章电子病历的维护与更新第九条电子病历的维护1.医院应当建立健全电子病历数据完整性和准确性的检查机制。
2.医院工作人员在使用电子病历时，应当及时矫正和更新错误或缺漏的信息。
第十条电子病历的规范化记录1.医院工作人员应当依照规定的格式和规范要求记录电子病历，确保病历内容的完整和统一、2.电子病历的记录应当包含患者的基本信息、主诉、病史、体检、检验结果、诊断、治疗及预后等内容。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
医院电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员、管理人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立、存储、使用、修改、传输、打印、封存等环节，必须遵循以下原则：1. 合法、合规、规范；2. 客观、真实、准确、及时、完整；3. 保密、安全、可靠。
第五条电子病历的建立应当符合以下要求：1. 电子病历的格式、内容和时限应符合国家相关规定；2. 电子病历的建立应当及时、完整，确保病历信息的连续性；3. 电子病历的建立应当经过医务人员审核、签名确认。
第六条电子病历的存储应当符合以下要求：1. 电子病历的存储应当采用安全可靠的数据存储设备；2. 电子病历的存储应当定期备份，确保数据安全；3. 电子病历的存储应当符合国家信息安全等级保护要求。
第七条电子病历的使用应当符合以下要求：1. 医务人员应当熟练掌握电子病历的使用方法；2. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当遵守保密原则；3. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当保证病历信息的准确性。
第八条电子病历的修改应当符合以下要求：1. 修改电子病历应当有明确理由，经上级医师或主治医师批准；2. 修改电子病历应当详细记录修改内容、修改原因及修改时间；3. 修改电子病历应当及时通知相关人员。
第九条电子病历的传输应当符合以下要求：1. 电子病历的传输应当采用安全可靠的网络传输方式；2. 电子病历的传输应当保证传输过程中的数据安全；3. 电子病历的传输应当符合国家信息安全等级保护要求。
第十条电子病历的打印应当符合以下要求：1. 打印电子病历应当使用指定的打印设备；2. 打印的电子病历应当清晰、完整；3. 打印的电子病历应当由医务人员签名确认。
三甲医院电子住院病历管理规定
三甲医院电子住院病历管理规定一、为规范我院的电子住院病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律、法规，制定本管理规定。
二、本规定中的电子病历是指使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。
三、病历是医务人员在医疗过程中形成的医疗文件，应依法科学管理。
任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、电子病历资料应按时完成，并及时打印，由相应医务人员手写签名。
禁止使用模版拷贝复制病历记录。
五、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
六、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
1、在院患者的住院病历由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行，执行保护性医疗制度，任何人不得私自借阅病历和随意携出病区。
2、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接。
3、病区应负责住院病历的完整性、系统性，病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
卫生部电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。
第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。
第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。
第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。
第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。
第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。
第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。
第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。
第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。
第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电子病历管理规定电子病历管理规定电子病历正在我国各级医院逐步推广。
电子病历有书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点。
那么电子病历该如何管理。
以下是店铺整理的电子病历管理规定。
电子病历管理规定一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。
电子病历的优点和不足电子病历(EMR)是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。
它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
一、电子病历的优点1、安全可靠大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。
有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。
同时，系统提供数据备份和恢复工具。
各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。
2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。
病看得再好，病历没写好也一样会出问题。
拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志(24h)、首程(8)、病程记录(3+2个)，主治查房(2天)、主任查房(5天)还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。
假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日(这里讲的已经是底线了)。
如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。
许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。
EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。
EMR不需要庞大的存储空间。
医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。
3、时效性强传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。
在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
4、存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡(光卡或IC卡)，其容量也是可观的。
5、本钱低电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。
6、资料共享现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。
电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。
传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。
而采用电子病历后，则能够克服这些不足。
病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输。
病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。
外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
二、电子病历的不足1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。
另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的.医务人员需要熟练进行计算机操纵。
不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。
2、电子病人不利于保护患者的隐私传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。
即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。
但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。
3、电子病历书写过程中存在的问题和原因除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要是操作失误)外，在填写电子病历时，还会出现下列问题：(1)一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。
(2)病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
(3)体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
(4)书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
(5)病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
(6)手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
(7)时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
(8)签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
(9)检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
(10)拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
(11)使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
(12)病历记录的准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
(13)其他：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。
病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：(1)一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。
(2)多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。
(3)不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。
(4)其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范;另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。
4、电子病历资料共享存在的问题电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。
但是，在全国范围内联网没有得到实施的情况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。