健康体检表(范本)

健康体检表

姓名：编号：□□-□□□□□□

体检日期责任医生

内容检查项目

症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□

一般状况

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压

左侧/ mmHg

右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*

1粗筛阴性 2粗筛阳性□

简易智力状态检查量表，总分

情感状态*

1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□

抑郁评分检查，总分

生活质量*SF36评分

查体头

颈

部

眼科

视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

色觉*：1正常 2异常□

眼底*：1正常 2异常□

其它异常*：□耳鼻喉科

（1）耳

听力：1听见 2听不清或无法听见□

外耳：1正常 2异常□

（2）鼻

结构*：1正常 2异常□

鼻窦*：1正常 2异常□

嗅觉*：1正常 2异常□

（3）咽*：1正常 2异常□

（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*

唇： 1正常 2异常□

粘膜： 1正常 2异常□

牙齿： 1正常 2异常□

牙龈： 1正常 2异常□

其它： 1正常 2异常□胸部

胸廓： 1正常 2异常□

呼吸音：1正常 2异常□

啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏

心率次/分

心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□

杂音：1无 2有□

查体胸

腹

部

腹部

视诊：

听诊：肠鸣音：其它：

触诊：压痛：1无 2有□

包块：1无 2有□

肝脏：1未触及 2触及□

脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□

移动性浊音：1无 2有□

其

它

皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统

运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□

四肢关节：1正常 2异常□

脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊

1正常 2 触痛3包块 4其它□

前列腺：1 正常2异常□妇科*

外阴1正常 2异常□

阴道1正常 2异常□

宫颈1正常 2异常□

子宫1正常 2异常□

附件1正常 2异常□其它

辅助检查

血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）

血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：

尿常规*△

外观 pH 比重

尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原

细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体

其它：

粪常规*△

+隐血*△

粪常规：虫卵*：

隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*

ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，

TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,

血脂*

mmol/L

CHO, TG, LDL-C，HDL-C

凝血功能*BT PC APTT PT

HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □

—13—

胸部 X 线检查*△

1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：

双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它

特殊人群检查 *

糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白

％

高血压

血生化 K +

, Na +

C O P D

症

状

咳 嗽

0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）

3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰

0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体

口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉

1正常 2怒张 □

哮 鸣 音

0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它

6分钟步行距离

米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％

肺功能

FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分

生活 行为 习惯

体育锻炼

锻炼频率

1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □

每次锻炼时间 分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □

开始吸烟时间 岁

戒烟时间

岁

吸烟量

平均每日吸烟 支

以往平均每日吸烟 支