原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南

一、定义

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊疗

1.临床体现

1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：

（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。

（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。

3) 体征：

（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查

1）实验室检查：

（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。

（3）HBsAg 多为阳性。

2）影像学检查：

（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。

（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油 CT 可提高小肝癌的诊疗率。

（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊疗优于 CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。

（4）P ET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。

（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在 1cm 以上的癌结节，结合 AFP 检测的阳性成果，惯用于小肝癌的诊疗，特别是定位诊疗。

3)其它检查：

（1）穿刺行针吸细胞学检查：有拟定诊疗的意义，常在 B 声或 CT 引导下进行。合用于通过多个检查仍不能确诊的患者。

（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。

3.鉴别诊疗

1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清 AFP 测定，有助于鉴别。

2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT 和 MRI 对鉴别诊疗有协助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。

3）继发性肝癌。

4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。

5）肝脓肿。

6）肝包虫病。

7）肝癌自发破裂出血应与其它腹腔内出血鉴别。

8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。

三、分型

1.按大致病理形态分为 3 型

1）结节型。

2）巨块型。

3）弥漫型。

2.按肿瘤大小分为：

1）微小肝癌：直径≤2cm。

2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。

3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。

4）巨大肝癌：直径＞10cm。

3.原发性肝癌的组织病理分型：

1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。

2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。

3）混合型：最少见，含有肝细胞癌及胆管细胞癌两种构造。

【分期】国际 TNM 分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。

2）Ⅱ期： T2N0M0。

3）ⅢA期：T3N0M0。

4)ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。

5)ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。

6）ⅣB 期：任何 T,任何 N, M1。

T-原发肿瘤

Tx：原发肿瘤不能拟定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一种最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。T4：多发肿瘤分布超出一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。

N-区域淋巴结Nx：

区域淋巴结转移不能拟定。N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。 M-

远处转移

M0无远处转移。 M1有远处转移。

四、治疗

1.非手术治疗

1）化疗：现在惯用药品为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。也可行栓塞化疗。

2）放射治疗：对于普通状况较好、肝功效尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功效亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

3）生物治疗：重要是免疫治疗。惯用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。

4）中医中药治疗：采用辩证施治、攻补兼施的办法。为其它疗法的补充。

2.手术治疗

1)手术切除

(1)手术适应证：病人状况良好，无严重心、肺、肾功效损害或障碍；肝功效（Child）分级属 A～B 级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。

(2)手术禁忌证：有严重心、肺、肾功效障碍，无法耐受手术者；肝功效失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。

(3)术前准备：全方面检查心、肺、肾功效。常规胸片和食管吞钡检查,理解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张状况。补充葡萄糖，维生素 K 等，增加肝脏的储藏和耐受手术切