胸部外科病历书写的重点要求

胸部外科病历书写的重点要求

一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项:

(一) 病史

1.肺、胸膜及纵隔疾病: 注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2.食管疾病: 注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3.心脏疾病: 注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。

4.胸部外伤: 注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5.询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

(二) 体格检查

在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度、时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

(三) 辅助检查：根据病情需要选择。

1.实验室检查: 手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血

时间、凝血时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)，必要时作纤维支气管镜检查。

2.X线检查: 胸部疾病应行常规透视或摄片，必要时加体层、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

3.其他检查: 按需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。