新生儿肺动脉高压

经典治疗
• 呼吸机治疗：高通气 • 将PaO2维持在>80mmHg,PCO23035mmHg • 纠正酸中毒及碱化血液，将血PH值达 7.45-7.55 • 维持体循环压力
PPHN的新治疗方法
• PPHN的治疗仍是具有挑战性的问题 • 近10年来对某些PPHN病例的治疗生存 率大有改善，这与将肺血管生理研究应 用于临床治疗有关。 • 由于PPHN的病因是多样的，所以没有一 种单一的治疗方法对所有PPHN病例都有 效。
早产儿与PPHN
关于SSRI与PPHN发病的 研究
• 孕后期应用5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI，百忧解）与PPHN的发病有关 • 377例PPHN中有14例母亲在孕20周后 应用SSRI，而836例对照中只有6例使 用SSRI • 在20周应用SSRI或在20周后应用非 SSRI类抗抑郁药并不增加PPHN机会
iNO的推荐使用方法
• 应用对象：近足月（>34周）或足月，OI>25， 心超示心输出量正常和有R-L分流 • 开始剂量：20ppm，在4-24h使用5ppm • 持续时间：大多数<5天，CDH除外 • 减量方法： 4-24h使用5ppm，以1ppm减量法 在停药前减至1ppm • 停药;当FiO2<60%，PaO2>60，3060min/1ppm时，在停NO前增加FiO2，观察 反跳情况。
PPHN的发生
• • • • 在生后肺血管阻力不能下降 血管张力、反应性或/和结构的改变 由于血液的R-L分流，严重的低氧血症 在新生儿监护室较为常见。
• PPHN，一般多见于足月儿或过期产儿 • 较小胎龄的早产儿肺小动脉中层肌层不太发达，一般 不易引起较强力的收缩。 • 但也可出现肺血管阻力的异常增高，临床表现为低氧 血症的程度与患者的肺部病变不成比例 • 近年来有较多资料报道近足月早产儿与足月儿的严重 低氧性呼吸衰竭与PPHN作为同一种NICU临床危重症 来进行处理。近足月早产儿：一般指≥34周早产儿。 对与近足月早产儿PPHN的处理与足月儿基本类似。
PPHN临床上的三种类型
• 3。肺血管适应不良：指肺血管阻力在生 后不能迅速下降，而其解剖结构正常。 常由于围产期应激，如酸中毒、低温、 低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等。这些 病人的肺血管阻力增高是可逆的，常对 药物治疗有反应。
影响肺血管阻力降低的因 素
• • • • • 肺的节律性扩张（呼吸） 氧合水平的增加 胎儿期肺部液体的引流清除 肺泡气-液界面的建立 剪力的作用
遗传因素在PPHN中的作用
• 研究发现尿素循环的中间产物，氨基甲 酰磷酸合成酶基因多态性与PPHN发生相 关——Pearson，NEJM2001
孕妇及新生儿甲状腺功能 亢进
• 孕妇及新生儿甲状腺功能亢进可直接或 间接影响肺血管的成熟、内源性舒血管 物质的代谢、氧耗、血管平滑肌的反应 性及表面活性物质的产生。由此而导致 严重的PPHN已有报道。
PPHN病因
• • • • 生后PVR不能降低 肺血流减少 肺动脉压持续增高 持续R—L分流：导管水平、心房水平、 肺内 • 心功能不全
PPHN
• 生后PVR不能降低 • 肺血管张力、反应性或/和卵圆孔的L— R分流引起严重的低氧
• 其他常见的、需进行监护治疗的新生儿 情况（如RDS，MAS) • -发生率：1-6.8/1000 • -10-20%死亡率（国外）
米力农的应用
• 肺动脉高压是BPD的重要并发症及死因。 • 心胸外科术后应用米力农已有成功经验 • 结wenku.baidu.com：米力农能改善BPD的肺动脉高压， 对BPD早期有米力农可能会减少肺心病 的发生
对PPHN传统治疗的挑战
• • • • • • 关于PPHN的诊治 -PaO2和PH问题 25-30mmHg（传统） 30-35mmHg/PH=7.45-7.55(1997) 35-40 mmHg/PH=7.40-7.55(1998) 35-45mmHg/PH=7.357.45(2004/2008)
超声检查排除先天性心血 管畸形，证实肺动脉高压
• 肺高压表现为：卵圆孔或和及动脉导管 水平的右向左分流 • 经三尖瓣返流估测肺动脉高压≥75%体循 环压。简化柏努利方程（压力差=4x速 度平方）计算肺动脉压力
PPHN影响的超声表现
• 4腔心 • 三尖瓣返流 • 室间隔突向左心（S)提示R>L
传统的PPHN治疗
PPHN临床上的三种类型
• 1.肺血管发育不全：指气道、肺泡及相关的动 脉数减少，血管面积减小，使肺血管阻力增加。 可见于先天性膈疝、肺发育不良。 • 2.肺血管发育不良：指在宫内表现为平滑肌从 肺泡前生长至正常无平滑肌的肺泡内动脉。由 于血管平滑肌肥厚、管腔减小使血流受阻。宫 内胎儿动脉导管早期关闭（如母亲应用阿司匹 林、消炎痛等）可继发肺血管增生。
诊断
• 在适当通气情况下，新生儿早期仍出现 严重发绀、低氧血症（呼吸窘迫开始可 能很轻），在除外气胸及先天性心脏病 者均应考虑PPHN的可能 • 胸片病变与低氧程度不平行 • 血氧不稳定
诊断试验
• 高氧实验：头罩或面罩吸入100%氧5-10分钟， 如缺氧无改善提示存在PPHN或紫绀性心脏病 所至的右向左血液分流存在 • 高氧高通气实验：对高氧实验后仍发绀者在气 管插管或面罩下行皮囊通气，频率100-150次 /分，使二氧化碳分压下降至临界点（3020mmHg）PPHN氧分压可大于100mmHg,而 紫绀性心脏病氧分压增加不明显。如需较高的 通气压力>40CmH2O，才能使二氧化碳分压下 降至临界点提示肺高压预后不良。
NO吸入存在问题
• NO气体的来源 • NO的毒副作用问题 • 停药后肺动脉压的反跳问题
肺表面活性物质
• 成功的PPHN治疗取决于肺的最佳扩张状态 • 肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张，肺血 管阻力下降 • 对OI值在15-22效果最好 • 研究显示PPHN患儿在表面活性物质应用后需 进行ECMO治疗的机会减少 • PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性 物质对继发性表面活性物质缺乏有效
高频通气
• 当PPHN伴有肺实质性疾病时可以选用 • HFOV时可以采用低潮气量、高频率， 同时维持最佳肺容量 • 有实质性疾病同时需要吸入NO治疗时， 采用HFOV较为合适
西地那非的应用
• • • • 0.3-1mg/kg，q6h 不增加肺内分流的可能机理 可能扩张肺血管的作用强于吸入NO 主要扩张肺血管，使体/肺循环压力比增 加 • 对肺局部血管已作出的调节进行放大而 起选择性扩张作用
新生儿循环
• • • • • • 胎盘分离—SVR(肺血管总阻抗）增加 肺泡通气—PVR(肺小动脉阻抗）降低 氧合，肺扩张，肺液吸收 血管活性物质加速PVR的下降 血流：经动脉导管L—R 卵圆孔功能性闭合
正常血管张力变化的过渡
• 肺血流的快速增加，PVR降低，肺液的 清除 • NO在产时的增加； eNOS 和 sGC 表达增 NOS 加 • NOS可有内源性(ADMA)的增加而受到 抑制 • 胎儿eNOS水平较低 • 在羊水中升高ADMA • ADMA and DDHA调节胎儿NOSd的产
米力农的应用方法
• 静脉负荷量：50ug（20min），维持量： 0.25-0.5ug/kg.min • 常用的注射浓度为100ug/ml，溶解于生理盐 水或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能 通过脐动脉插管应用 • 使用时监测血压，必要时给予扩容 • 米力农在使用负荷量后如临床应用有效(氧合 改善>10%）；给予维持量，但一般不超过24 小时
• • • • • • 一般治疗 高氧 高通气 碱化血液 常规扩血管药 提高体循环压
一般治疗
• • • • • 原发病的治疗 镇静：吗啡：每次0.1mg/kg或0.1mg/kg.h 芬太尼3-8ug/kg.h维持 对有红细胞增多症者，使Hct降为50-55% 体循环血压：收缩压;50-75mmHg，平均压： 45-55mmHg