新生儿肺动脉高压诊治专家共识(2017年)解读

肺血管扩张-1.iNO
足月或近足月儿PPHN的标准治疗手段。
1.特异性扩张肺血管。 2.能改善V／Q比值。 3.能改善PPHN的氧合，减少EcMO的使用 0.01s内 结合成HbNO接着→MetHb→亚硝酸根或者硝酸根→尿 液排出，所以副作用很小。 PPHN时需接受iNO治疗的常用初始剂量是20ppm(NO气体体积占总 气体体积比例，×106)；如氧合稳定，可在12～24 h后逐渐降 为5～6ppm维持；一般1—5d不等。iNO应用后氧合改善，PaO2／ FiO2：较基础值增加>20mmHg提示有效。加>20mmHg提示有效。
系列超声（I,B）
PPHN通气模式
温和通气（★）最佳peep和允许性高碳酸血症
最佳肺扩张对氧合和iNO的运送有利。常频和高频呼吸均可用 于降低V/Q失调，但是两者对最终是否需要ECMO结果无差异， 对弥漫性肺实质病变，如RDS，MAS并发PPHN时，高频通气 +iNO效果更佳。 人工呼吸机高通气（X）使Pac02降低而减少脑灌注，应该避 免；
表面活性物质应用使iNO效果增强，需ECMO治疗机会减少。
维持正常体循环压力
推荐体循环收缩压50～70 mmHg，平均压45～55 mmHg。 血容量丢失或血压降低----白蛋白、血浆、输血、生 理盐水等补充容量； 左心和右心功能的降低—使用正性肌力药
将血压提升至超过正常值范围以对抗动脉导管水平的 右向左分流（×）虽可短期改善氧合，但并不能降低 PVR，故应避免使用。
PPHM同时左心功能不全时，可选用米力农（IIb，B） 。
纠正严重酸中毒
可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢 钠的方法，使血pH值增高达7.40～7.55
碱性药物的使用避免酸中毒导致肺血管收缩，不 应使PH＜7.25。
碱性药物的使用使得需ECMO应用增加。
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PPHN的诊治过程综合反映了对生后过渡期心肺循环、呼吸支持、血液动 力学检测和评估、选择性肺血管扩张剂应用的最新技术和成果。
分类
一、经典的新生儿PPHN 多见于足月儿或过期产儿
二、慢性肺动脉高压：
支气管肺发育不良（BPD)并发的肺动脉高压。
一、经典的新生儿PPHN
(一）PPHN发生的相关因素
1．围产期窒息或肺实质性疾病 2．严重的新生儿湿肺（恶性湿肺） 3．先天性膈疝并发肺动脉高压 4．肺泡毛细血管发育不良(ACD)
定义是什么？ 发病率是多少？ --超声多普勒正确评估每个病人的肺动脉压力 PH对BPD预后的影响如何？
发现BPD患儿存在PH的最佳方法是什么？
BPD并发肺高压治疗的最佳方案是什么？
BPD并发肺动脉高压被诊断后，2年内死亡率达到 38-43%
BPD肺高压诊治疗应该考虑的问题。 在670例诊治病例中，超过300例原发病为早产儿 CLD。 肺血管床损坏，炎症导致肺高压的机制: 氧毒性， 呼吸机剪切力，病毒感染诱发，微吸入。
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治疗比较
传统PPHN治疗
1.一般治疗 2.高氧高通气（x） 现在主要措施就四点 1.最佳肺容量 2.心脏支持
3.碱化血液（ x）
-增加死亡率
3.肺血管扩张
4.ECMO
4.常规扩血管药
5.提高体循环压
Circulation 2015 指南PPHN诊治 要点
iNO降低足月、近足月儿ECMO使用（OI>25,I,A）
5．心功能不全伴肺动脉高压
6．围产期药物应用
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（二）临床表现
1.患儿多为足月儿、过期产儿或近足月儿，也可以见部分早产儿，可有围 窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史。
2.生后短期内有呼吸窘迫外，在24 h内可发现有发绀，有肺部原发性疾病， 患儿可出现呼吸窘迫的症状和体征，如气促、三凹征或呻吟。
Circulation 2015 指南BPD肺高压 诊治要点
超声筛查（I,B） 靶向治疗前评估肺疾病：低氧、气道、吸入、呼吸 支持强度等（ I,B） 对需长期治疗者评估：导管、左室功能等（I,B） 氧：SaO2 92-95% (IIa,C) 原发病治疗后进行靶向治疗(IIa,C)
iNO对症状性给高压有效(IIa,C)
3.动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC02)相对正常。
应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为 严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部X 线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，均 应考虑PPHN的可能。 1.PPHN患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。 2.通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流(TR) 所致的收缩期杂音。因PAP增高而出现第二心音增强。
西地那非剂量的演变，发现大剂量增加死亡率，所以现在 的指南推荐量又减少了
米力农应用
尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿PPHN
米力农负荷量 75ug/kg 静脉滴注超过60min,即给予0.50.75ug/kg.min维持。对于<30周的早产儿，负荷量 135ug/kg静脉滴注3h，即以0.2ug/kg.min维持。 最好通过中心静脉应用 使用时应监测血压，必要时给予扩容
新生儿肺动脉高压 诊治专家共识（2017年）解读
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PPHN
PPHN是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿 型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而 引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分 流，临床出现严重低氧血症等症状。
PPHN约占活产新生儿的0.2％
新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺动脉高 压的比例可高达10％
3）对于有明显低氧血症且与X线片所示的肺部疾病程 度不成比例时，应考虑存在PPHN，但应该与发绀 型先天性心脏病鉴别。 4）典型的PPHN起病很少超过生后1周，或经2周常规 治疗或经EcMO应用无效时，应考虑ACD、肺表面 活性物质蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并发的 PPHN。 5）可行肺部CT检查、肺组织活检和相关基因如FOX转 录因子基因检测等辅助诊断。
超声诊断
几乎成为确诊肺动脉高压、监测不同干预方法治疗效 果的“金标准”。超声检查可排除发绀型先天性心脏 病和评估心脏功能； 评估PAP
(1)TR-最准确，TR血流的峰值流速 a.简化Bemoulli方程：肺动脉收缩压(sPAP)=右心室收缩压=右心房压(常 假定为5 mmHg)+(4×TR速度的平方)。 b.超声诊断标准： ①sPAP>35 mHg或>2／3体循环收缩压；或
死亡率较高
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PPHN的诊治历程
1969年该病首次提出 1983年Fox和Duara系统介绍经典PPHN 1992年国内孙眉月首次报道PPHN资料
1997年国内首次报道iNO治疗新生儿肺高压
2002年新生儿PPHN治疗诊疗常规 2017年3月新生儿PPHN诊治专家共识
随着循证医学在临床实践中的应用，其病因、发病机制、诊断手段及治 疗策略取得长足的进展。
西地那非(Sildenafil)剂量演变
NeoFax2006 19th edition Sildenafil 口服
-0.3-1mg/kg q6h×4次
NeoFax2011 24th edition -0.5-2mg/kg q6-12h（最大：3mg/kg） Circulation 2015 指南 -0.5-1mg/kg q8h
呼碱可影响脑血流灌注和导致感觉神经耳聋。
PPHN允许PaCO2保持40-60mmHg使BPD减少，可将PaCO2保持 40-55mmHg (HEART 2016.102)
应用肺泡表面活性物质
特别强调了对相对较轻的PPHN（OI=15-25）效果比较好，PPHN病人 常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏 有效。
镇静
吗啡：每次0.1～0.3 mg／kg或以0.1mg／(kg·h)维持；
芬太尼：3～8ug／(kg·h)维持。 肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1 mg／kg，维持量为 0.04～0.1 mg/kg，每1～4h 1次。
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PPHN的病情估计及疗效评价常用指标
（四）治疗
治疗目的： 是降低肺血管阻力(PVR)，维持体循环血压， 纠正右向左分流和改善氧合。除治疗原发疾病外，应给 予支持治疗。

治疗原则：
(1)一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激刺 激，必要时镇静和止痛。肌松剂可能会增加病死率，应 尽可能避免使用。 2)对确诊的PPHN的治疗原则：①保持最佳肺容量，用温和的 通气。②维持正常心功能；③纠正严重酸中毒，使PPHN 急性期血pH>7.25，7.30-7.40最佳，但应避免过度碱化血 液；④肺血管扩张剂的应用；⑤ECMO的应用。
②存在心房或动脉导管水平的右向左分流。
(2)动脉导管血流速百度文库和方向 (3)心房水平的分流
(4)心脏功能和心输出量
脑钠肽或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP) • PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，而非 PPHN的呼吸系统疾病或正常新生儿脑钠肽一般不 增高，但属于非特异性检测； • 脑钠肽一般<100 ng∥L，但肺高压时可以上升至 数百、甚至>1 000 ng／L，且其与氧合指数有较 好的相关性(oxygenation index，OI=Fi02×平均气 道压×100／Pa02)，可作为PPHN的鉴别诊断、 判断是否需要iN0治疗以及疗效评价的快速监测指 标。
对有肺实质疾病疾病者进行肺募集（I,B） ECMO（I,A）
对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：ACD、表面活性物质 缺陷等（IIa,B）
西地那非：对iNO 失败，OI>25 （IIa,B）
吸入前列环素：对iNO失败，OI>25 （IIb,B）
PPHN伴左心功能不全：iv 米力农（IIb，B） iNO对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性疾 病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效（IIa,B）
iNO
iNO的撤离：当氧合改善，Pao：维持在≥60 mmHg(sao：≥0．90)并持续超过60 mjn，可首先 将FiO，降为<O．60。iNO应逐渐撤离，可通过每 4小时降低5 ppm；在已达5 ppm时，每2—4小时 降低1 ppm；为减少iN0停用后的反跳，可降至1 ppm再撤离。
应持续监测吸入的NO20 ppm，可停止检测。对 于早产儿，应用iNO后应密切观察，注意出血倾 向。 但是气源成问题。
3.当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧 合不稳定，应考虑有PPHN可能。
4.因肺实质性疾病存在通气/血流失调时，也可出现血氧 分压的不稳定，故该表现并非PPHN特有。
（三）诊断
临床诊断
1） 通过病史和体检，同时结合动脉导管开口前(右 上肢)与动脉导管开口后(下肢)动脉血氧分压差 10～20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，或常用经皮血 氧饱和度(Sa02)差5％或以上(下肢测定值低于右 上肢)，提示PPHN存在动脉导管水平的右向左分 流。 2）当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出 现上述氧分压或SaO2差，此时也不能排除PPHN。 传统高氧高通气试验不推荐应用。
肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)： A-aDO2=(713 mmHg × FiO2)-[(PaCO2／ 0.8)十PaO2] 氧合指数(oxygenation index，OI)： OI=FiO2 ×平均气道压(cmH2O) ×100／PaO2
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二、BPD并发肺高压—争议
BPD并发肺高压—争议