俯卧位通气(课堂PPT)

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病例介绍
既往高血压 气管插管接呼吸机辅
助呼吸 BMI ：29.3 APACHEⅡ ：16分 NRS评分：2分 DVT评分：3分 B评分：12分
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病例介绍
患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈， 伴恶心呕吐、至当地就诊，查CT提示急性胰腺炎，给 予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善
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概念
➢ 俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操 作，使患者在PP进行机械通气[1]
➢ 主要用于改善ARDS患者的氧合，降低气道峰压
[2]
[1]马荣华,潘青,季云,等. 俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2010， 2（9）：71-74. [2]Ｋｏｔｓｉｓ ＶＴ，Ｐｉｔｉｒｉｇａ ＶＣＨ，Ｓｔａｂｏｕｌｉ ＳＶ，ｅｔ ａｌ．Ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ
者打折
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四、导管准备
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五、皮肤准备
在实施PPV 时，由于受体位安置、持续时间、患者意识 及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节 隆突处压伤［4］，有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸 锁关节骨折［5］
[4］ 谭德明，潘鹏飞． 不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展［J］.现代医药卫生,2011,27( 18) : 2809 －2810． ［5］ Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1． Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failur［J］． N Engl J Med，2001，345( 8) : 568 － 573．
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讨论
1. 实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？ 2. 实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？
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视频
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讨论 此患者俯卧位通气中断的原因？
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出现以下情况应立即停止俯卧位通气
• 意外脱管 • 气管导管堵塞 • 气管导管过深 • 气道出血 • 吸氧浓度100%，SPO2<85%或Pao2<55mmHg持续5
300mmHg 且PEEP/CPAP≥5
氧合指数
≤200mmHg 且PEEP≥5
氧合指数
≤100mmHg 且PEEP≥10
无法完全以心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭
*双肺浸润影
双肺浸润影 累及3个象限的浸润影
生理改变
N/A
N/A
**VE CORR10L/min 或CRS＜40ml/cmH2O
*浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解释; CT可以用作进一步的诊断
CRRT治疗
3.25
3.29 4. 1 4. 4 4.11 4.25 4.29
患者血流动力学已基本稳定，尿量少
尝试间断脱呼吸机3天并成功脱机拔管，床边 CRRT治疗持续，鼻肠管泵入百普力25ml/h， 耐受良好
今晨呼吸费力，精神差，血气提示 PCO2 77mmHg
患者一般情况可，医生同意实施俯卧位 通气
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感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会 感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指
导和帮助 感谢科室同事的帮忙和配合
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谢 谢
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分钟 • 心跳骤停 • 心率<30次/分超过1分钟 • 持续严重低血压（收缩压<60mmHg超过5分钟） • 其他危急生命的情况
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小结
➢ ARDS指南指出：重度ARDS实施俯卧位通气可有效改善 患者的氧合及通气血流比
➢ 俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管 及减压措施有关
➢ 努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理 方案
ｉｎｔｉｍａ－ｍｅｄｉａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｃｏｕｌｄ ｐｒｅｄｉｃｔ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｒｏ 3
ｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００５，５（１８）：６０１－６０６.
通气（V）/血流（Q）:0.8
V/Q
3
2
血流量（Q）
1
通气量（V）
跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl） ➢ 仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下
垂区。 ➢ 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集
中在下垂区。
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Supine Gradients of Pressure
胸P膜leu腔ra内l 压 pressure
Ptp = Palv - Pp
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王永花.机械通气改善胰腺炎并发AＲDS 患者症状的探讨[J].医药论坛杂志.2015,36(9):119-120.
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李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].实用医院临床杂 志,2013,10(6):37-39.
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俯卧位通气禁忌症
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俯卧位通气并发症
3-25患者持续尝试 脱机并成功拔除气 管插管，小便量仍 偏少，持续床边 CRRT中
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腹内压
腹高压在Ⅰ-Ⅱ级之间
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相关检查
入院后每日输注白蛋白20g
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相关检查
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主要治疗经过
日期
病情进展
治疗护理
3.20
重症急性胰腺炎诊断明确，目前炎症情 持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边
况仍较重，表现为呼衰，肾衰
气道组疑难病例讨论
俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎 合并ARDS患者中的应用
8ICU 许巍 2016-5
1
历史
➢ 早在1974年Bryan首先提出，俯卧位通气(prone position，PP)可能会改善背侧肺通气，从而改 善氧合
➢ 20世纪80年代俯卧位通气作为治疗ARDS的一种 辅助手段
➢ 近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段
ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ 10
Ｊ，２００５，２５（３）：５３４－５４４．
俯卧位通气适应症
➢ 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将 氧浓度降至60%以下
➢ 在ALI /ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍， 也可以使用
✓ 皮肤压伤、水肿坏死 ✓ 外周神经损伤 ✓ 肌肉损伤 ✓ 角膜溃疡 ✓ 低血压 ✓ 插管和其他引流管的压迫和移位 ✓ 少见：心律失常、视网膜损伤
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病例介绍
3床 凌XX，女，48岁 诊断： ➢ 重症急性胰腺炎 ➢ 高脂血症型胰腺炎 ➢ 高血压病2级（极高危） ➢ 高脂血症 ➢ ARDS中度 ➢ AKI 2级
突发快速性心率失常，房颤
床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸
俯卧位通气2分钟患者出现心率快，呼吸快， 烦躁，被迫停止改为仰卧位通气 5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg静推 推注托拉噻米，急诊心电图
CT扫描见腹腔多个不规则脓腔
CT引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液 体200ml
出现感染性休克症状，烦躁明显，血压 降低75/45mmhg
患者家属要求出院
给予加快输液速度，使用升压药维持血压，镇 静治疗，全力抢救。
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俯卧位通气
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一、俯卧位通气前人员的准备 （3-5个人）
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二、俯卧位通气前物品准备
减压贴
电极片
床单
俯卧位垫
脚垫
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三、俯卧位通气前患者准备
➢ 镇静。 ➢ 药物准备：能维持稳定血流动力学 ➢ 气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或
肺尖V/Q大，肺底V/Q小
5432
死腔样静脉短路 V/Q过小
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“Lobar” Pattern of ARDS
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ARDS柏林诊断标准：
时间 低氧血症 肺水肿原因 影像学改变
轻度
中度
重度
有已知危险因素或新发、加重呼吸道症状，1周内急性发作
氧合指数201-
**VE CORR(校正分钟通气量) =VE x PaCO2/40;
CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEP
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ARDS治疗措施:
ECCO2-R
ECOMO
HFO
治 疗
iNO
的
神经肌肉阻滞剂
干
低-中PEEP
预
程
无创通气
俯卧位通气 高PEEP
度
低潮气量通气
轻度
中度
重度
氧合指数
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不同体位时的呼吸生理状况
Trans跨pu肺lm压onary
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俯卧位通气改善氧合的机制[3]
① 通气血流改善，V/Q匹配 ② 通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值 ③ 俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好
的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而 增加通气量，改善病人的氧合状态
[3] Ｍｅｎｔｚｅｌｏｐｏｕｌｏｓ ＳＤ，Ｒｏｕｓｓｏｓ Ｃ，Ｚａｋｙｎｔｈｉｎｏｓ ＳＧ．Ｐｒｏｎｅ ｐ ｏｓｉｔｉｏｎ ｒｅｄｕｃｅｓ ｌｕｎｇ ｓｔｒｅｓｓ ａｎｄ ｓｔｒａｉｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ
2016-03-10转至泰州 人民医院就诊，收住 ICU病房，行间断血液 净化治
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病例介绍
3-15出现呼吸困 难，行呼吸机无 创通气治疗，为 进一步治疗转至 我院
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影像学检查
两肺炎症，两侧胸腔积液 （左肺明显）
胰周肿胀渗出明显
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入院氧合指数 147 21
病例介绍
入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边 CRRT支持中，处于重症急性胰腺炎急性期，合并 有多器官功能不全，表现为呼衰、肾衰