良性阵发性位置性眩晕

椭圆囊与球囊
球囊和椭圆囊 膜迷路在前 庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的 球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方， 呈卵圆形，经过五个孔与膜 性半规管连接。球囊和椭圆 囊斑的感觉区域都是囊斑， 系内侧壁膜的分化斑
囊斑
囊斑，系内侧壁膜的分 化斑 ，呈钩状的垂直 隆起。 椭圆囊和球囊斑的表面 被覆耳石膜，后者是一 种由网状纤维和酸性粘 多糖组成的结构。
良性阵发性位置性眩晕 （BPPV）
神经呼吸科 吴丽宏
2018.06.
主要内容
一、眩晕的概念 二、眩晕的解剖基础 三、BBPV的概念 四、BBPV的病因 五、BBPV的发生机制 六、BBPV的诊断 七、BBPV的治疗
眩晕＝头晕？
易于混淆的几个概念
眩晕：是一种运动性或位置性错 觉，感觉自身或环境在旋转、升 降、倾斜等，不敢睁眼，视物旋 转，头部活动后加重，一般与体 位有关。查体有眼震等神经系统 定位体征，常伴自主神经症状。
易于眩晕混淆的几个概念
晕厥：强调的是以突发一过性意识障 碍为主，可能在发病之初有眩晕或头晕、 视物不清、站立不稳和恶心等不适。系 由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、 短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、 心源性晕厥。
这四种症状对绝大多数人、甚至部分医 生也不能正确区分，这也正是造成误诊 和混乱的原因之一
半规管的构造
双侧半规管的三维关系
半规管
解剖学上,迷路的三个半 规管分别处于三个平面, 即
外半规管- 水平面;
前半规管 – 前后矢状
面;
后半规管 – 左右冠状 面.
空间位置
头与半规管
壶腹嵴
壶腹嵴位于半规管的壶腹 端，主要有毛细胞和支柱细 胞构成，毛细胞的顶部有动 和静两种纤毛，而纤毛的上 覆盖着一层如同僧帽一样的 胶质，即嵴帽。 壶腹嵴与半规管长轴的垂 直，形成半规管和椭圆囊之 间的膜性膈，
的诊断与治疗方面的杰出贡献，获
得了 Barany 学会 2002 年度 Hallpike Nylen 奖。
Harold E.Schuknecht
Harold E.Schuknecht
1917
– 1996，美国哈佛大学麻省眼耳 科医院耳鼻喉科主任，世界著
名耳科医生、病理学家和学者，
著有《 Pathology of the Ear 》一 书。1962 至 1969年他从组织学
上发现后半规管内嗜酸性颗粒
的存在，是引发 BPPV 的真正原 因。
病因
发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的， 临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外 伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或 内耳手术后。
病理生理基础
正常状态下，耳石固定在囊斑区域；
内淋巴液构成了周围的动力环境；
壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学 基础； 耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的 流动 - 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官兴奋
眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失。
恢复体位后
重新坐起时，会再次发生眩晕; 同样产生短暂的眩晕症状; 但形成的眼震却是朝向对侧的， 恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述 卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在 立即反复的试验下,反应会减退
眼震 耳石运动的体现
Dix-Hallpike 试验过程中所观察到的眼震持续 时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶 腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时， 眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关 系。
内耳结构
骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。
前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有 球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。
骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管 （水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规 管（后垂直半规管）。每侧三个半规管互成直角，两侧 前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所 在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半 规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时， 外半规管的平面约与地面成30°角，若头前倾30°时， 外半规管即与地面平行。
1910 至 1921英国神经科医生Dix 和耳科学家Hallpike 重新确定 认了这个综合症，将其称为良 性阵发性位置性眩晕 (简称 BPPV )。他们发现低头时位于 下方的耳就是引起旋转性眼震 的责任侧。
John Epley
1980 年 , Alain Semon 发现一种治
疗BPPV的方法.1990年 美国波特兰 耳科医院的创始人，在国际耳与耳 神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV 的耳石复位技术，该法具有 无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病
中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神 经核及核上纤维、内侧纵束、皮质及小 脑前庭病变引起。
周围性与中枢性眩晕鉴别
临床特征
病变部位与典型疾病
周期性眩晕
前庭器官 BPPV 梅尼埃病
中枢性眩晕
前庭核及上行径路病变 后循环缺血 听神经瘤 起病缓 持续时间长 无关
眩晕特点 发作与体位关系
突发 严重 持续时间短 改变头位或体位加重
易于眩晕混淆的几个概念
头晕：患者感觉头重脚轻，站立或行走不稳， 无 自身或外界物体运动或旋转感，不伴有恶心、呕吐、眼 球震颤等症状。
易于眩晕混淆的几个概念
头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉 沉不清晰感，多伴有头重、头闷、 头胀、健忘、乏力和其他神经系统 症状或慢性躯体性疾病症状，劳累 时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等，多由慢性躯体性疾病所致。
耳分为外耳、中耳和内耳三个部分
外耳
中耳
内耳
内耳的构造
内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精 细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间 充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外
1. 听觉部分, 主要为耳蜗;
2. 前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。
BPPV的概念
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭 疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位 置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各 年龄段，老年人多见。该病具有自限性。最常累及的半规管为后 半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累 的是上半规管（占2%）。
（2）眼震与眩晕的潜伏期相同；
（3）眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60秒； 2.壶腹嵴顶结石症的临床特点
（1）当头位处于激发体位时立即出现眩晕；
（2）激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。 这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。
检查
必要时进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进 行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。诊 断BPPV的变位试验主要有： 1.Dix-Hallpike试验 是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜 伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）： 患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向 右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床 外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。 由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规 管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼 震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。 上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性， 眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性 眼震或离地性眼震）的扭转成分。
平衡的调节 Balance Control
前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因
虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩晕。 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 。
耳的解剖结构
耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。 外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接 受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受 器位于内耳。
历史背景
Hsitoric Background
Robert.Barany ( 1876 – 1936 )，奥地利医
生，由于他发现半规管对冷热温度刺激
发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊 断内耳的疾病， 1914 年获得诺贝尔医学
和 生 理 学 奖 。 继 1897 年 Tomas Adler 首先报告后，他还提出了指鼻试验评价 大脑疾病的方法。早在 1921 年，他曾经 描述了一种以发作性眩晕为特点的征候 群，尤其是将患者头部摆放在与重力相 关的特定位置时发病。
后半规管型
人体直立时，三个半 规管中后半规管壶腹 的位置最低，耳石自 身的质量使得它很容 易沉积在这个部位， 所以后半规管是最容 易受到这些脱落颗粒
影响的部位。
后半规管BPPV
最常用的体位实验是 Dix-Hallpike 试验。首先， 让患者端坐在检查床上， 检查者将病人的头部向 下垂于床边，将头朝向 检查耳侧旋转45度，注 意观察典型的眼球运动。
耳石症的类型
理论上，耳石脱落后飘在内淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根据它留置的位置，
可以分为
1 半规管型 2 嵴帽顶型 3 前庭结石症
2.按照发病机制分类 BPPV又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症。管结 石症是BPPV最常见的类型。
临床表现
患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现 短暂眩晕。 1.管结石症的临床特点 （1）当头位处于激发位后，有1～40秒的潜伏期，之后才出现眩晕；
眼震
水平 旋转 无垂直性向健侧注视时加重
水平旋转 垂直粗大持续
眼球固定不能抑制无疲劳 站立不稳 一侧倾斜 不明显 无