伽玛刀分次放射治疗门静脉癌栓的病例分析

伽玛刀分次放射治疗门静脉癌栓的病例分析

目的探讨伽玛刀放射治疗门静脉癌栓的疗效。方法29例原发性肝癌介入治疗1～5次后出现门静脉癌栓，采用全身伽玛刀治疗，采用50%～60%的等剂量曲线包绕临床靶区（PTV），单次靶区周边剂量为3～5 Gy，共10～13次，5次/w，总剂量为36～50 Gy，观察疗效。结果伽玛刀治疗结束4 w后，癌栓8例完全缓解（CR 27.6%），12例部分缓解（PR 41.4%），9例稳定（NS 31.0%），0例进展（PD 0%），总有效率（CR+PR）为69%，1年生存率为51.2%，中位生存期为9个月。结论伽玛刀能有效的治疗门静脉癌栓，并能延长患者的生存期。

标签：伽玛刀；门静脉癌栓；原发性肝癌

原发性肝癌（PLC）起病隐匿，发展迅速，容易侵犯静脉系统，确诊时已属中晚期。临床资料显示肝细胞癌癌栓发生率为34%～50%，伴有癌栓的肝细胞癌患者预后很差，容易发生肝内及远处转移，如未予治疗，患者的生存时间仅为2.4～2.7个月[1]。我院使用全身伽玛刀治疗门静脉癌栓取得了初步疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年11月～2010年11月，用全身伽玛刀治疗原发性肝癌介入治疗后门静脉癌栓29例，其中男27例，女2例，年龄28～75岁，平均55岁，出现门静脉癌栓的时间一般在治疗后1～5次，大多数在介入治疗后2～3次出现。根据Child-Pugh肝功能分级，A级11例，B级18例。

1.2方法采用SGS-I型立体定向伽玛射线旋转聚焦（超级伽玛刀）全身放射治疗系统。患者双手上举，仰卧于负压真空体膜上，抽真空固定成型。放置定位架，读取定位尺标记数值，在患者体表与体膜标记相对位置，减少摆位误差。做肝脏CT增强扫描，扫描范围自膈顶上3～5 cm至右肾下极，层厚为0.5 cm，由PACS系统传到伽玛刀TPS工作站。在定位CT上勾画GTV，模拟机下观察肝脏运动幅度确定PTV，GTV在头脚侧方向外放1.0～

2.0 cm，其余方向外放0.5～1.0 cm。本研究中29例患者PTV中位体积69 cm3（45～112 cm3），采用50%～60%等剂量曲线包绕PTV，PTV内剂量曲线为50%～90%，单次靶区周边剂量3～5 Gy，5次/w，总剂量36～50 Gy/10～13次/2.0～2.5 w完成，累积全肝平均剂量50%为部分缓解（PR）：缩小25%以上或出现新的病灶为进展（PD）。完全缓解和部分缓解为有效，稳定和进展视为无效。

1.4统计学处理放射治疗结束后4～6 w查肿瘤标志物、血生化、CT、MR、B超等评价癌栓消退情况和肝功能变化，以后每隔3个月做上述检查进行随访。随访时间为1～24个月，随访率100%。采用SPSS 17.0软件进行分析，自放射治疗开始之日起计算生存期。采用Kaplan-Meier法计算生存率。

2结果

2.1近期疗效放射治疗结束后4～6 w复查肝脏增强CT或MRI检查，癌栓CR8例（27.6%）、PR12例（41.4%）、NC9例（31.0%）、PD0例（0%），总有效率为（CR+PR）69%。1、2年的生存率分别为44.8%、1

3.8%（中位生存期为9个月）。

2.2不良反应所有病例均顺利完成治疗。4例出现轻度恶心，食欲差，经对症治疗后均缓解。11例肝功能B级者一直服用保肝药，治疗期间未见上消化道出血及严重呕吐，未发生严重的肝损害。

2.3肝功生化指标变化治疗结束后肝功能各项指标未出现明显恶化，治疗结束前后Child-Pugh分级、AFP及肝功生化指标变化无显著差异（P>0.05）。

2.4死亡原因已死亡25例，其中11例死于肝内肿瘤未控，7例死于远处转移。

3讨论

对于原发性肝癌介入治疗后病变进展出现门静脉癌栓，目前临床还未有效的治疗方法。原发性肝癌伴门静脉癌栓患者需要两部分治疗，①原发病灶的治疗，②门静脉癌栓的治疗。这种患者一般不宜外科手术治疗，主要原因是肝内病灶多发或者远处转移[2]。对于肝功能尚可而又不能手术的肝癌伴门静脉癌栓患者可以考虑行放射治疗。以往常规外放射治疗虽然对门静脉癌栓有一定的抑制作用，但是因为照射体积较大，肝功能损害大，患者无法耐受高剂量，治疗效果欠佳。

超级伽玛刀治疗技术是射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一致的一种现代肿瘤放射治疗技术，采用18颗60-钴放射源扇形360°旋转聚焦技术，在三维方向上高剂量分布区域与肿瘤靶区高度一致，剂量衰减快，能更有效地杀灭肿瘤，减轻周围正常肝组织的损伤。

郭伟健等[3]报道了采用TACE结合外照射综合治疗伴有门静脉癌栓的原发性肝癌，门脉癌栓消失率达到了20.0%，1、2、3年生存率分别为39.2%、21.2%和17.2%。Yamada等[4]报道TACE联合3DCRT治疗肝癌伴门静脉癌栓，有效率为57.6%，1、2年生存率分别为40.6%和10.2%。本组对门静脉癌栓行伽玛刀治疗取得了较好的疗效，有效率及1年生存率略高。

肿瘤照射剂量对肿瘤的消退有一定的影响，根据时间剂量因子学说，在患者能耐受的情况下，尽量提高单次剂量，减少照射次数，缩短疗程，在较短的时间内得到最大的生物效应剂量，有利于肿瘤控制率。HEE等[5]在对158例原发性肝癌3DCRT治疗研究中发现，放疗剂量与疗效有关，他们采用常规分割照射，总剂量>50 Gy疗效好于<50 Gy。本研究中，使用50%～60%的等剂量曲线覆盖靶体积（PTV），PTV内剂量曲线为50%～90%，根据LQ模型换算成有效生物剂量，肿瘤中心剂量可达到70Gy左右，其分多次照射的方式符合恶性肿瘤放疗的生物学要求，并且放疗周期短，2～3 w即可完成治疗计划。

超级伽玛刀治疗门静脉癌栓，是近几年才用于临床的一种治疗方法，最大特点是无创伤性，治疗时间周期短，癌栓缓解快，为进一步做其他治疗打开途径。

参考文献：

[1]Fong Y，Sun RL，Jarnagin W，et al.An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western Center[J].Ann Sung，1999，229：790.

[2]Yamada K，SoejimaT，SugimotoK，et al.Pilot study of local radiotherapy for portal vein tumor thrombus in patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Jpn J Clin Oncol，2001，31（4）：147-152.

[3]郭伟健，吴万哏，吴国华，等.原发性肝癌合并门脉癌栓的治疗[J].实用肿瘤杂志，2003，18：105-107.

[4]Yamada k，Izaki k，Sugimoto K，et al.Prospective trial of combined transcatheter arterial chemoembolization and three dimensional conformal radiotherapy for portal vein tum or thrombus in patients with unresectable hepatocellular careinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003，57：113-119.

[5]Hee CP，Jinsil SK，Wang HH，et al.Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54：150.