肿瘤内科查体及病历书写的重点要求

三.检验与特殊检查

除常用的实验室检查、X线检查和病理 检查外，根据病情需要，可采用X线各种 造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影 ）以及超声波、内镜、放射性核素、CT 、磁共振、液晶图像（为平面超薄的显示 设备，液态的晶体）、免疫学等检查。
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四.预防癌症查体的相关内容内容

定期防癌查体检测项目主要包括以下 内容：常规项目，必要时做内镜检查取活 检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测 。
正常肝界

匀称体型者的正常肝界
右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋 下缘。肝上下径，约为9-11cm； 右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋 骨水平； 右肩胛线：上界为第10肋间。

（三）、胃泡鼓音区(Traube space)


左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底弯窿含气而 形成。 上界：膈及肺下缘 下界：肋弓 左界：脾 右界：肝左缘。 正常情况下应该存在(除非在饱餐后)，大小则受胃泡含 气量的多少和周围器官组织病变的影响。 明显缩小或消失 见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿 大，也见于急性胃扩张或溺水患者。

方法： 意义（肾炎、肾盂肾
炎、肾结石、肾结核
和肾周围炎）
Assessing the punch tenderness over the renal angles.
（六）.肾 脏 叩 诊
（七）、膀胱叩诊percussion
of bladder
Percuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.
腹壁紧张度
正常人：触之柔软，虽稍有阻力但易压陷。
腹壁紧张度增加： －腹腔内容物增加 －板状腹 －揉面感或柔韧感 腹壁紧张度降低：多因腹肌张力减退或消失所致
压痛及反跳痛

压痛(tenderness)
－胆囊点压痛标志胆囊的病变 －McBurney点压痛标志阑尾的病变

反跳痛(rebound tenderness) －反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象


皮疹
色素
•疝 • 脐部


腹纹
瘢痕
• 腹部体毛
• 上腹部搏动
herpes zoster带状疱 疹
Grey Turner sign（特纳氏征）
见于急性重症胰腺炎和肠绞窄
Cullen sign（卡伦征）
见于腹腔内大出血，如宫外孕破裂等。
紫纹
满月脸
腋前、Hale Waihona Puke Baidu侧皮肤紫纹
purple striae
腹部内容
腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况 （皮疹、瘢痕、疝等）

（一）、全 腹 膨 隆
肥胖
腹水
全腹膨隆
卵巢囊肿
全腹凹陷
可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状， 称舟状腹。
（二）、呼 吸 运动
正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主。 女性以胸式呼吸为主。 腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。
紫纹
Scar疤痕
Hernia疝
腹部听诊
肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音

肠 鸣 音 bowel sound
1

肠鸣音
脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的
次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听
到肠鸣音为止或听诊至少５分钟 正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分
肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不
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胃癌、贲门癌、食管癌
胃癌、贲门癌、食管癌：建议进行上消化 道造影——每两年进行1次。 对于有下列高危因素者，建议实行胃镜检 查（每年1次）——经过确诊的经久不愈 的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、 胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患 者。 所有上消化道造影结果阳性的受检者，建 议进行后续的胃镜检查。
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肺癌
上世纪90年代以来，国际上已经开始使用低 剂量螺旋CT的方法来筛查早期肺癌。经过多年 国际上的临床试验数据证明，该种方法是目前 发现早期肺癌的最佳手段， 重点筛查人群包括：45岁以上，或有长期吸烟 史，吸烟指数在20包年以上（吸烟的年数×每 日吸烟的包数），或长期工作在密闭的环境中 ，或长期工作在粉尘颗粒较多的环境中，或有 家族史的人。 中国医学科学院肿瘤医院不推荐使用胸透对肺 癌进行早期筛查。
腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。
（三）、腹壁静脉曲张
腹壁静脉曲张
检查静脉血流方向
检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：脐上向上， 脐下向下。 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上。 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下。

血流方向的检查
四、胃肠型和蠕动波
（五）、腹壁其他情况
高亢。
肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。 肠鸣音减少或消失：连续３-５分钟以上才 能听到一次或听不到。
血管杂音
腹部触诊内容
腹壁紧张度 压痛与反跳痛 脏器触诊肝、脾、胆囊、肾 腹部包块 液波震颤 振水音

注意事项

体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松， 平静呼吸，两上肢置躯干两侧。 医师站于病人右侧，手温暖柔和。 顺序：逆时针方向，先健康部位。

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结直肠癌：

建议结直肠癌的筛查的年龄从50岁开始，受检者 无论男女，应遵循以下几项筛查方法的1种： 结肠镜检查——每10年做1次。 大便隐血试验（FOBT）——每年进行1次大便隐 血试验或大便的免疫组化试验。 乙状结肠镜检查——每5年进行1次。 大便隐血试验或免疫组化试验（每年进行1次） 及乙状结肠镜检查（每5年1次）。同时进行这两 种检查的效果胜过只进行其中的1种检查。

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腹部检查方法

视诊 听诊 触诊 叩诊
腹部的体表标志




肋弓下缘 剑突 髂前上棘 脐 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 肋脊角
腹部分区---四区法
腹部分区---九区法
腹部视诊

仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧 光线充足温和，从头侧或脚侧射来 必要时切线方向视诊 自上而下
振 水 音(vibrant water sound)
在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清 晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

腹部叩诊
腹部叩诊音 肝脏叩诊 胃泡鼓音区 脾叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 膀胱叩诊
先浅部触诊法，后深部触诊法。
触诊的方法

浅部触诊法
Light abdominal palpation is performed using one hand

深部触诊法
①深部滑行触诊法 ②双手触诊法 ③深压触诊法 ④冲击触诊法
Deep abdominal palpation is performed using both hand

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宫颈癌
初次性生活后的3年应该开始宫颈癌的筛 查——每年进行1次宫颈涂片检查（TCT ）和盆腔检查。 30岁以后依据风险因素——经过3次或多 次连续的检查，结果阴性的受检者，可以 选择减少受检次数。

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前列腺癌
建议男性从50岁开始做前列腺癌的筛查。 50岁及以上者——每年请专业医师进行1 次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA ）。 对于有前列腺癌家族史的受检者，从45岁 开始上述检查。
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二、体格检查
1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光 滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官 的关系等。 2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、 阻塞、浸润等、 3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、 腹股沟部。 4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、 有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

（二）.肝叩诊percussion of
liver
Positioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.
Percussion of the upper border of the liver.
肝脏叩诊
胆囊触诊
Murphy征检查法
肾脏触诊
腹部包块
触到包块时应注意以下各点： ⑴位置 （location） ⑵大小 （size） ⑶形态 （form） ⑷质地 （quality） ⑸压痛 （tenderness） ⑹搏动 （impulse） ⑺移动度 （moving degree）
液波震颤
腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波 震颤，或称波动感。 此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出
肿瘤内科查体及病历书写的重点要求 贺振河 2018.3.17

一、病史：肿瘤内科一般记录与内科及普通外 科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、 溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄 疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕 。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等 情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在 因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以 及烟酒嗜好等。
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肿瘤标志物检测

肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中， 肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应 而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质 。
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五.常见肿瘤筛查建议

乳腺癌
对于20岁~39岁的妇女，建议每1年~3年请 医生做1次物理检查（触诊）。40岁及以上 的妇女，建议在请医生做物理检查的同时， 每年做1次乳腺钼靶照相检查。对于那些有 高危因素的妇女，如癌症家族史、既往乳腺 癌病史等，建议您和肿瘤专业医生商量，讨 论早期进行钼靶照相的利弊和开始的时间， 并进行其它相关检查（如超声检查或MRI检 查）或增加检查的频率。
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定期防癌查体检测项目主要包括以下 内容：常规项目，必要时做内镜检查取活 检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测 。
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常规项目：



1.三大常规：常规体检、常规实验室检查、常 规影像学检查。 2.大便潜血（需禁食潜血饮食）。 3.肛门指诊（DRE）：可发现75%的低位直肠 癌、前列腺病变。 4.脱落细胞学检查：痰细胞学。 5.胸部正、侧位平片、腹部平片。 6.腹部、盆腔B超以及部分腔内超声等。

（一）、腹部叩诊音 the sound of percussion in the abdomen 正常情况下 鼓音：大部分区域 浊音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫 占据的部位，两侧腹部近腰肌处。 病理性浊音或实音：脏器肿大、腹腔内肿瘤、 大量腹水。 病理性鼓音：胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠 穿孔
肝脏触诊
单手触诊法
双手触诊法
肝脏触诊应详细描述
大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤

脾脏触诊
脾脏肿大测量方法 测量方法
第Ⅰ线测量:甲乙线 第Ⅱ线测量:甲丙线 第Ⅲ线测量:丁戊线

脾肿大分度
轻度肿大 中度肿大 高度肿大
大小（size）“三线”、“三度”
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内镜检查：

内镜检查是肿瘤诊断重要手段，可用于空 腔脏器和体腔检查，可发现粘膜的癌前病 变、原位癌。内镜检查可发现X线、CT不 能发现的肿瘤，并可活检。
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影像诊断：





1.消化道造影、尿路造影。 2.电子计算机X线体层扫描（CT）。 3.核磁共振显像（MRI）。 4.动脉造影等。 5.CT、US （ ultrasound [ɔ ltrəsaʊnd] 超声 ） 引导下穿刺活检 6，核素扫描：E—CT。 7.正电子核素显像—PET等。其中，PET/CT既可 对病灶准确定性，又可准确定位。其灵敏度、特异 性和准确率比CT、核磁共振更高，能够发现微小 的隐匿病灶，可进行良恶性鉴别和恶性程度估计， 并鉴别肿瘤治疗后是斑痕形成还是复发灶。
脾脏叩诊(percussion of and spleen)
宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。 正常范围： 左腋中线第9-11肋之间 其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线。 临床意义： 浊音区扩大：各种原因所致之脾肿大 浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。
（四）、移动性浊音
A B
C
D
（五）、脊肋角叩痛