麻醉病例讨论课件

提出问题
1、麻醉中顽固性PaCO2上升的原因？ 2、 PaCO2升高对血流动力学的影响？ 3、麻醉中遇到喉罩位置不当时应该怎么处
理？原有的位置上调整还是重新放置?
高二氧化碳血症
1、生成过多（患侧）
恶性高热、腹腔镜二氧化碳气腹压力过高、二 氧化碳皮下气肿
2、麻醉机故障
二氧化碳吸收罐、活瓣失灵
喉罩拔除时机
深麻醉
患者清醒
缩短拔除
喉罩到苏醒的时间 降低气道反射
低氧和返流
喉罩顶端残液pH≤3发 生率高达28％
麻醉下只有8%
≥6岁清醒拔除喉罩 ﹤6岁两者都适
如用面罩通气困难患者，口咽部喉罩位置 不当或者患者合并有上呼吸道感染，推荐
在深麻醉状态下拔除喉罩，保证拔除喉罩 期间不出现咳嗽，体动及其他的气道并发 症
全麻时必备
6、面罩正压通气
IPPV 不推荐
BIS作为判断麻醉深度的指标，有报道认为在喉罩置人时并 不可靠
喉罩置入的方法
三种方法
反转法：一次成功率为96％ 侧入法: 一次成功率为84％ 直接法：一次成功率为80％
喉罩置人后通气状况的检查
胸廓起伏 双肺听诊 腹部和颈部有无异常气流音 气道峰压 ETCO2 SPO2 纤支镜检查验证
术中两肺听诊无特殊，体温略高，术中检查麻醉机完好。
术中出现的问题：PetCO2在55mmHg以上，吸入气PetCO2维持在6mmHg上下， 更换钠石灰后未见缓解，术中尝试手控通气但效果不佳。术毕血气分析PCO2 分压145mmHg。采取增加分钟通气量手控通气等措施后，继续监测PetCO2分 压明显下降，约1.5小时后患儿苏醒，送入复苏室继续观察1小时，生命体征 平稳、患儿意识清楚，认知功能正常后送回病房。
病例讨论
喉罩麻醉高碳酸血症一例
患儿信息
男23月、体重12Kg、诊断右侧腹股沟斜疝，拟行全麻下疝高位结扎术。生化 检查指标基本正常，未有感冒发烧。
麻醉处理：入室后七氟烷8%，氧流量4L/min,约10s后意识消失，开放静脉， 诱导丙泊酚30mg、芬太尼30ug、顺本2mg，放置1.5号喉罩，参数设置VT 8090ml、RR 18次/min。麻醉维持3%senv吸入，术中BP 95/45mmHg、SPO2 100%、HR 100次/min。
3、排出困难
急性肺水肿、通气道故障
Fra Baidu bibliotek 通气方式
1、面罩通气 2、气管插管通气（声门下） 3、喉罩通气（声门上）
罩口对准声门 罩口与咽部周围组织相互挤压 喉罩扭曲 头颈部自然体位
小儿喉罩在临床麻醉中的应用
喉罩的选择：1、以厂家推荐来选择 2、三指法
喉罩置入时的最佳麻醉条件
斜方肌挤压试验：可作为未用肌松剂时较可靠的评估置入喉 罩的麻醉深度
小儿喉罩口的压力
临床实践中当喉罩内压低于40cmH20时发 生喉咙痛最少，当为40cmH20喉罩周围漏 气也最少。
体重 3—5kg 5—10kg 10—20kg 20—30kg 30—50kg
尺寸 1 1.5 2 2.5 3
气囊最大充气量 4ml 7ml 10ml 14ml 20ml
喉罩拔除时的麻醉深度
气道管理相关问题
1、麻醉机压力保护
手控呼吸 常规调节、张肺 机控呼吸 Pmax 肥胖病人、头低位、呼吸系统疾病
2、潮气量监测
预设值与监测值
3、气管导管的套囊
未注气或注气量不够导致漏气
4、七氟烷吸入麻醉
漏气导致预设值、肺泡气、动脉血浓度梯度差值加大
气道管理相关问题
5、口咽通气道