昆明市职工因工劳动能力鉴定表

昆明企业职工工伤保险待遇支付审核表表二

昆明市企业职工工伤保险待遇支付审核表（表二）单位名称及社保编码：个人社保编码：
注：此表由企业填写，社保机构审核。

一式二份。

昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表（表七）
注：本表在工伤职工抢救治疗后，确认其生命体征基本稳定后填表。

对根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定，对不及时由医疗转康复治疗增加的医疗费，工伤基金不予支付。

昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表（表八）
注：本表要确认工伤职工具有康复指征及康复价值后填报。

对不具备康复价值或延期康复治疗，根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定，工伤基金不予支付。

失业保险待遇申请表格式(汇编28篇)

失业保险待遇申请表格式(汇编28篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)

性别
பைடு நூலகம்
参保年限
一寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科科别 □外科 □眼科 □其他
病残情况简介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门资格审核意见
本表所填内容及所提交被鉴定人填报内容及所提被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况合非因工伤残或因病提前退
专家
。
组 □《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复经复核，被鉴定人伤病情符合：核意见复核人：
。年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名：用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处（反面）
姓名
被证件类型鉴定证件号码人联系电话座机：
通讯地址
用单位名称人单联系人位
通讯地址
申报病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。

劳动能力鉴定申请表(新样表)

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表

单位意见区县人力资源和社会保障部门意主管部门意见市劳动能力鉴定中心丧失劳动能力
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
姓名
性别
出生
年月日
照片
单位盖章
参加工作时间
单位
联系电话
本人医疗期限及
停工起止日期
申请检查科目
申请鉴定疾病
工作
简历
病史
简况
医
院年月日
单位
意见
年月日
区县
人力资源和社会保障部门意见
年月日
主管
部门
意见
年月日
市劳动
能力鉴
定中心
鉴定
结论
经西安市医学专家组评定为因病非工伤残废
级，属丧失劳动能力。
市劳鉴中心医学专家组组长：
年月日
评定为因病非工伤残废级，
属完全丧失劳动能力。
西安市劳动能力鉴定中心：
年月日
注：本表一式二份，双面打印至一页纸上。

昆明市官渡区工伤鉴定

昆明市官渡区工伤鉴定工伤是指在工作过程中因工作原因导致的人身伤害或者健康损害。

而工伤鉴定则是对工伤进行认定和鉴定的程序，其结果将直接关系到工伤者的权益和保障。

本文将围绕昆明市官渡区工伤鉴定的相关内容进行介绍和分析。

首先，昆明市官渡区作为云南省昆明市的一个行政区划，其工伤鉴定工作由官渡区劳动保障监察部门负责。

工伤鉴定的程序一般包括以下几个步骤：工伤报告、鉴定申请、鉴定调查、鉴定结论和异议复查。

工伤报告是指用人单位应当及时向劳动行政部门报告工伤事故，同时将工伤职工送往医院进行诊治。

鉴定申请是指工伤职工或者其近亲属向劳动行政部门提出工伤认定申请。

鉴定调查是指劳动行政部门对工伤事故进行调查，了解事故的发生原因和工伤职工的伤情情况。

鉴定结论是指劳动行政部门根据调查结果对工伤进行认定，并出具工伤鉴定结论。

异议复查是指对工伤鉴定结论有异议的一方可以向劳动行政部门提出复查申请，要求重新对工伤进行鉴定。

其次，对于工伤鉴定的标准和程序，官渡区劳动保障监察部门将严格按照国家相关法律法规和政策规定进行执行。

根据《中华人民共和国劳动保险条例》的规定，工伤是指在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的伤害。

工伤鉴定需要满足以下条件：一是伤害必须是在工作时间和工作场所内发生的；二是伤害必须是因工作原因导致的；三是伤害必须是导致劳动能力丧失或者健康受到损害的。

在鉴定程序上，官渡区劳动保障监察部门将严格按照程序要求，对工伤进行认真调查和鉴定，确保鉴定结果的公正和客观。

最后，对于工伤鉴定结果的异议复查，官渡区劳动保障监察部门也将依法依规进行处理。

对于工伤鉴定结果有异议的一方，可以向劳动行政部门提出复查申请，并提供相关证据材料。

劳动行政部门将重新对工伤进行复查，并出具复查结论。

复查结论一经作出，即为最终结论，对于工伤职工和用人单位具有法律约束力。

综上所述，昆明市官渡区工伤鉴定工作将严格按照法律法规和政策规定进行执行，确保工伤职工的合法权益得到保障，同时也将对用人单位履行工伤保险责任起到监督和指导作用。

昆明市东川区工伤鉴定

昆明市东川区工伤鉴定昆明市东川区是云南省昆明市下辖的一个县级市，位于昆明市西南部，地处滇西南高原东北部。

作为云南省的一个重要地区，昆明市东川区的工伤鉴定工作一直备受关注。

工伤鉴定是指对因工作原因受到损伤或患病的职工进行医学鉴定，确定其伤残程度和工伤认定的一项程序性工作。

下面将对昆明市东川区工伤鉴定的相关情况进行介绍。

首先，昆明市东川区工伤鉴定的程序包括以下几个步骤：职工受伤或患病后，应立即到当地的医疗机构进行诊治，并取得相关的诊断证明和病历资料。

然后，职工需向所在单位提出工伤申报，单位应及时将职工的工伤申报材料报送给所在地的劳动保障部门。

劳动保障部门收到申报材料后，将组织相关医疗机构对职工进行医学鉴定，确定其伤残程度和工伤认定。

最后，劳动保障部门根据医学鉴定结果，对职工进行工伤认定，并按照相关规定给予职工相应的工伤保障待遇。

其次，昆明市东川区工伤鉴定的标准主要包括两个方面：一是对工伤的认定标准，根据《工伤保险条例》的规定，工伤是指在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的伤害或者患病。

职工在工作时间内受到意外伤害或者患病，如果符合工伤的认定标准，就可以进行工伤鉴定。

二是对伤残程度的评定标准，伤残程度是指工伤职工因工伤造成的身体功能障碍程度。

根据《劳动能力鉴定暂行规定》，伤残程度分为十级，从一级到十级分别对应不同的伤残程度，劳动保障部门根据医学鉴定结果对职工的伤残程度进行评定，并给予相应的工伤保障待遇。

最后，昆明市东川区工伤鉴定工作中需要注意的问题有：一是要加强对工伤鉴定标准和程序的宣传，提高职工对工伤鉴定的认识和了解，及时申报工伤，保障自身的合法权益。

二是要加强对医学鉴定人员的培训和管理，确保医学鉴定的客观、公正和科学。

三是要加强对工伤职工的康复和就业援助工作，帮助他们尽快恢复健康，重新回归工作岗位。

总之，昆明市东川区工伤鉴定工作是保障职工合法权益的重要环节，需要各方共同努力，建立健全的工伤鉴定制度，保障职工的合法权益，促进社会和谐稳定的发展。

职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表

职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表
单位
姓名
性别
出生
年月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年月日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年月日
（医师填写）
查体结果
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年月日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年月日
备注：1、本表一式三份

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会１/ 7劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况 □是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否）； □.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □.工伤康复确认； □.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为； □.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

云南昆明《职工因工伤残等级鉴定表》

详见昆劳鉴（）号文件。
说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；
2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）
专家签名（三）：
年月日
市劳鉴委意见：
根据国家劳动和社会保障部《职工非工因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志达到完全丧失劳动能力标准。
相
片
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）
昆明市伤病职工劳动能力鉴定表
填报单位：
姓名
性别
身份证号码
职别
工种
参加工作时间
离、退休
时间
病休或
受伤时间
转入长病休时间病情及医Leabharlann 经过：医师：年月日
鉴定目的及所在单位劳鉴会意见：
伤残等级鉴定。同意伤残等级鉴定。
公章：
年月日
主管单位人事劳动部门意见：
公章：
年月日
送鉴科别：

昆山市工伤职工劳动能力鉴定表

苏州市劳动能力鉴定委员会（章）
年月日
近期
一寸
免冠
彩色
证件照
工伤
主管部门意见：
（盖章）
年月日
昆山市劳动鉴定委员会办公室意见：
（盖章）
年月日
医学分科类别：
医疗检查和技术鉴定情况：
诊断医师：日期：
鉴定结论：
依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180—2006）
的规定，鉴定结论定为级。人人网仅提供信息存储空间仅对用户上传内容的表现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
昆山市工伤职工劳动能力鉴定表
受理编号：（）
职工姓名
性别
出生年月
职工地址
职工电话
单位名称
职工
是否参保
单位
联系人
联系电话
单位电话
工伤认定决定书编号：昆工伤认字（）号
工伤日期、地点、经过、治疗经过及目前恢复情况简述：

非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表

医疗技术和查体所见
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖章) Nhomakorabea年月日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年月日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字：年月日

云南省工伤认定申请表

云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
申请人（受伤员工）基本情况
姓名：（填写受伤员工的姓名）
性别：（填写受伤员工的性别）
出生年月：（填写受伤员工的出生年月）
联系电话：（填写受伤员工的联系电话）
现住址：（填写受伤员工的现住址）
工伤事故基本情况
事故发生地点：（填写工伤事故发生的具体地点）
事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体时间）
事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故原因、当时的情况等）
伤情和治疗情况
伤情描述：（详细描述受伤员工的伤情，包括受伤部位、受伤情况等）
治疗情况：（详细描述受伤员工的治疗情况，包括就医情况、治疗方式等）
相关证明材料清单
（1）工伤事故的现场照片或视频资料：（附上工伤事故现场
的照片或视频资料）
（2）医院的诊断书：（附上医院出具的诊断书）
（3）医院的治疗记录：（附上医院出具的治疗记录）
（4）其他相关证明材料：（附上其他与工伤认定相关的证明
材料）
申请人签字：（受伤员工本人签字）
日期：（填写填表日期）
注意事项：
1.请确保填写内容真实准确，如有故意造假，将承担法律责任。

2.请务必附上相关的证明材料，以便工伤认定部门进行审核。

3.如有需要，工伤认定部门可能会要求受伤员工进行补充材料
或进行进一步的调查。

4.如有疑问或需要帮助，可拨打云南省工伤认定部门的联系电话咨询。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表

鉴定编号
昆明市
职工因工〔病〕劳动能力鉴定表
鉴定人：
工作单位：
申请日期：
联系方式：
昆明市劳动能力鉴定委员会办公室
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1—6中的方框内打“√”。

申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。

五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

六、本申请表一式三份。

昆明市职工因工〔病〕劳动能力鉴定表。

昆明工伤八级赔偿标准

昆明工伤八级赔偿标准工伤是指在工作过程中因工作原因受到的伤害，包括因工作原因引起的疾病。

对于工伤的赔偿标准是由国家规定的，各地根据实际情况进行具体执行。

在昆明，工伤八级赔偿标准是根据《中华人民共和国劳动保险条例》和《昆明市工伤保险条例》来执行的，下面将详细介绍昆明工伤八级赔偿标准。

第一级：丧失劳动能力的，按照劳动者月工资的60%至100%计发伤残津贴。

丧失劳动能力程度分为一至十级，每级对应的伤残津贴比例不同。

具体标准为一级丧失劳动能力的，计发伤残津贴为月工资的60%，十级丧失劳动能力的，计发伤残津贴为月工资的100%。

第二级：工伤死亡的，按照劳动者月工资的20%至60%计发抚恤金。

具体标准为因工死亡的，计发抚恤金为月工资的20%，因工死亡并且抚养人员达到规定标准的，计发抚恤金为月工资的60%。

第三级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的医疗费用的80%支付医疗费用。

第四级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的伤残津贴和抚恤金标准计发伤残津贴和抚恤金。

第五级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的一次性工伤医疗补助和伤残津贴标准支付一次性工伤医疗补助和伤残津贴。

第六级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的一次性工亡补助和抚恤金标准支付一次性工亡补助和抚恤金。

第七级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的一次性工亡补助和抚恤金标准支付一次性工亡补助和抚恤金。

第八级：被鉴定为工伤的，按照工伤职工实际发生的一次性工亡补助和抚恤金标准支付一次性工亡补助和抚恤金。

总之，昆明工伤八级赔偿标准包括伤残津贴、抚恤金、医疗费用、一次性工伤医疗补助和一次性工亡补助等内容，具体标准根据工伤情况和劳动者实际情况而定。

希望广大劳动者在工作中注意安全，避免发生工伤事故，也希望用人单位加强安全生产管理，确保员工的安全健康。

劳动能力再次鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》复印件;
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
4、申请再次鉴定的，还需要提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表
（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）。

劳动能力因病非因工鉴定表

劳动能力（因病非因工）鉴定表
姓名性别职务 Nhomakorabea（工种）
一寸近期免冠照片
出生年月
参加工作
时间
伤病发生时间
患有何种疾病
本人电话
（申请人）
因病或
非因工
身份证号
单位
邮政编码
伤病职工或非因工人员及其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
申请人签字（盖章）年月日
用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
年月日（盖章）
既往伤病史
查体主要
所见
医疗专家库专家组意见
医疗技术鉴定专用章
鉴定专家签名：
年月日
鉴定结论
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
参照医疗专家库专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审定，符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（2002年4月5日公布）或《劳动能力鉴定职工工伤与职工病致残等级》（GB/T 16180-2014）国家标准级。
因病非因工鉴定专用章
年月日
注：本表一式三份，职工所在单位，本人档案，设区的市级劳动能力鉴定委员会各一份。