支架内再狭窄的最新治疗策略
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• BMS阶段: 复杂病变适应证较宽，再狭窄率较高，内膜 增生明显。 金属裸支架的ISR为10〜30%。
• DES阶段: 适应证拓宽，再狭窄明显降低 再狭窄的原因：临床因素/机械/手术相关因素等 药物洗脱支架的ISR为<10%。
再狭窄的概念（1）
• 支架内再狭窄（ISR）： 指的是介入治疗后冠状动脉造影或CTA显示
in stent
Distal Edge
Within 5 mm from Stent Margin
5
BMS:支架再狭窄的病变特征
• BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性
（难治性，临床可能为“恶性”）
DES :支架再狭窄的特点
DES使支架内再狭窄发生 率降低；
DES再狭窄多为局限性
四 药物洗脱支架（DES)
药物洗脱支架治疗再狭窄的机制:
减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩；
对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放 ，抑制
细胞过度增生和抗血管负性结构；
DCB &DES治疗ISR更具有治疗优势
药物球囊
药物洗脱支架
安全性佳
药物释放 均一
•无支架异物植入, 方便后 续治疗
•无聚合物载体, 药物涂层 可完全被吸收，抑制炎症 联级反应
血管内径再次狭窄 ≥50%。（在支架边缘外5mm 之内的新的增生性病变，一般也考虑为支架相关 的再狭窄病变）。
临床再狭窄： 指与靶血管相关的再次靶血管血运重建，
心肌梗死或心源性死亡。
注意：造影再狭窄和临床再狭窄的相关性较 差，尤其是对于中等狭窄（50%-70%)的病变。
再狭窄的概念（2）
• 造影再狭窄（直径狭窄50%）合并如下情况之一:
药物球囊(DCB)的临床应用
相对于常规球囊PTCA,药物洗脱球囊预防再 狭窄的效果更加明显.
相对于DES治疗弥漫性ISR,药物洗脱球囊并 未显示明显优势.
药物洗脱球囊在ISR患者中的应用,拥有前 景，但仍需进一步临床探索.
三 冠状动脉旋磨术
冠状动脉旋磨术在ISR中的应用:
斑块旋磨术对于支架内再狭窄的治疗是安全的 晚期效果，结果存在差异.
二 球囊成形术
• 普通球囊成形术：
优点：操作简单，风险相对较低，即刻疗 效明显
缺点：易损伤支架两端内膜，原支架断裂 可能
二 球囊成形术
·切割球囊成形术（CB)；
切割球囊外形粗且僵硬，不宜通过狭窄病变
切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大， 压力勿超过设定限制，否则可能会引起球囊切片嵌入支架 内，导致球囊不能回撤。
撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀 片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。
· 棘突球囊；
二 球囊成形术
药物洗脱球囊成形术（DCB)
光滑的表面增加了器械的输送性,
球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层，
避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀 释放，
没有聚合层，避免了持续内皮化障碍
二 球囊成形术
临床病例1：男性患者 10年前因急性心肌梗死而住院
支架，植入支架，本次因再次胸闷而就诊，复查造影见支架内 轻度狭窄。（未处理)
临床病例2 患者为中年男性，5年前因冠心病而住院治
疗，LAD植入支架一枚，本次因出现活动后胸闷症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄
临床病例2 患者为中年男性，5年前因冠心病而住院治
疗，LAD植入支架一枚，本次因出现活动后胸闷症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄，再次植入支架一枚。
临床病例3 患者为老年男性，10年前因冠心病而住院
治疗，植入支架多枚，本次因再次出现胸闷胸痛症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄。
临床病例3 患者为老年男性，10年前因冠心病而住院
ISR 的发生因素
ISR的处理策略
Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-2619.
一 药物治疗:
• 有效抗血小板及调脂治疗是防治ISR的关键 • 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛 • 调脂药物：他汀类，PCSK9等 • 中医药：丹参、川芎嗪等降低ISR的发生
支架内再狭窄的治疗策略
支架内再狭窄的概念及分型 支架内再狭窄的发生因素及机制 支架内再狭窄治疗的优化策略 支架内再狭窄治疗策略的临床应用
冠心病介入三个阶段的再狭窄
• PTCA阶段: 简单病变，适应证较窄，再狭窄率高，血管 易负性重构和弹性回缩。PTCA术后3〜6个月的再狭窄率 高达30%〜50%。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中， 关于DCB治疗ISR部分引用的所有文献均是新普力®（SeQuent® Please）的。
“不可臆断所有药物涂层球囊具有类别效应。”
Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-2619.
五 其他
短程放射治疗 CABG 准分子激光冠状动脉成形术
支架再狭窄（ISR）的分型
• I型（局限性）：长度＜10mm,在支架内或在 支架边缘的局部
• ll型（弥漫性支架内狭窄）：长度＞10mm,不 超出支架的边缘
• III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度＞ 10mm,并且延伸到邻近的参考节段
• IV型：完全闭塞
支架内再狭窄的发生机制
• 血管内皮的损伤； • 血管平滑肌细胞增值和迁移； • 炎症反应； • 血管外基质重构； • 新生动脉内膜粥样硬化。
•必须植入外源性支架
•以聚合物作为载体，引起炎 症反应
•药物浓度均一，可完全覆 •药物仅从支架处扩散，无法
盖病变
均匀覆盖病变
双抗治疗 短
•1-3个月
•12个月
•缩短双抗治疗，降低出血 •长期双抗治疗，增加出血风
并发症风险
Байду номын сангаас
险
2018年ESC/EACTS指南强力推荐DCB用于治疗ISR
Drug-coated balloons are recommended for the treatment of in-stent restenosis (within BMS or DES). 推荐使用药物球囊治疗再狭窄(BMS和DES) ( I A )
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发；
② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或 运动试验（或等同于）缺血的客观证据；
③任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流 储备，FFR<0.80）,已 经发现血管内超声（IVUS ）最小管腔面积＜4mm2 （左主干＜6 mm2）；
支架内再狭窄
Proximal Edge
• DES阶段: 适应证拓宽，再狭窄明显降低 再狭窄的原因：临床因素/机械/手术相关因素等 药物洗脱支架的ISR为<10%。
再狭窄的概念（1）
• 支架内再狭窄（ISR）： 指的是介入治疗后冠状动脉造影或CTA显示
in stent
Distal Edge
Within 5 mm from Stent Margin
5
BMS:支架再狭窄的病变特征
• BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性
（难治性，临床可能为“恶性”）
DES :支架再狭窄的特点
DES使支架内再狭窄发生 率降低；
DES再狭窄多为局限性
四 药物洗脱支架（DES)
药物洗脱支架治疗再狭窄的机制:
减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩；
对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放 ，抑制
细胞过度增生和抗血管负性结构；
DCB &DES治疗ISR更具有治疗优势
药物球囊
药物洗脱支架
安全性佳
药物释放 均一
•无支架异物植入, 方便后 续治疗
•无聚合物载体, 药物涂层 可完全被吸收，抑制炎症 联级反应
血管内径再次狭窄 ≥50%。（在支架边缘外5mm 之内的新的增生性病变，一般也考虑为支架相关 的再狭窄病变）。
临床再狭窄： 指与靶血管相关的再次靶血管血运重建，
心肌梗死或心源性死亡。
注意：造影再狭窄和临床再狭窄的相关性较 差，尤其是对于中等狭窄（50%-70%)的病变。
再狭窄的概念（2）
• 造影再狭窄（直径狭窄50%）合并如下情况之一:
药物球囊(DCB)的临床应用
相对于常规球囊PTCA,药物洗脱球囊预防再 狭窄的效果更加明显.
相对于DES治疗弥漫性ISR,药物洗脱球囊并 未显示明显优势.
药物洗脱球囊在ISR患者中的应用,拥有前 景，但仍需进一步临床探索.
三 冠状动脉旋磨术
冠状动脉旋磨术在ISR中的应用:
斑块旋磨术对于支架内再狭窄的治疗是安全的 晚期效果，结果存在差异.
二 球囊成形术
• 普通球囊成形术：
优点：操作简单，风险相对较低，即刻疗 效明显
缺点：易损伤支架两端内膜，原支架断裂 可能
二 球囊成形术
·切割球囊成形术（CB)；
切割球囊外形粗且僵硬，不宜通过狭窄病变
切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大， 压力勿超过设定限制，否则可能会引起球囊切片嵌入支架 内，导致球囊不能回撤。
撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀 片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。
· 棘突球囊；
二 球囊成形术
药物洗脱球囊成形术（DCB)
光滑的表面增加了器械的输送性,
球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层，
避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀 释放，
没有聚合层，避免了持续内皮化障碍
二 球囊成形术
临床病例1：男性患者 10年前因急性心肌梗死而住院
支架，植入支架，本次因再次胸闷而就诊，复查造影见支架内 轻度狭窄。（未处理)
临床病例2 患者为中年男性，5年前因冠心病而住院治
疗，LAD植入支架一枚，本次因出现活动后胸闷症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄
临床病例2 患者为中年男性，5年前因冠心病而住院治
疗，LAD植入支架一枚，本次因出现活动后胸闷症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄，再次植入支架一枚。
临床病例3 患者为老年男性，10年前因冠心病而住院
治疗，植入支架多枚，本次因再次出现胸闷胸痛症状而就诊， 造影见支架内中重度狭窄。
临床病例3 患者为老年男性，10年前因冠心病而住院
ISR 的发生因素
ISR的处理策略
Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-2619.
一 药物治疗:
• 有效抗血小板及调脂治疗是防治ISR的关键 • 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛 • 调脂药物：他汀类，PCSK9等 • 中医药：丹参、川芎嗪等降低ISR的发生
支架内再狭窄的治疗策略
支架内再狭窄的概念及分型 支架内再狭窄的发生因素及机制 支架内再狭窄治疗的优化策略 支架内再狭窄治疗策略的临床应用
冠心病介入三个阶段的再狭窄
• PTCA阶段: 简单病变，适应证较窄，再狭窄率高，血管 易负性重构和弹性回缩。PTCA术后3〜6个月的再狭窄率 高达30%〜50%。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中， 关于DCB治疗ISR部分引用的所有文献均是新普力®（SeQuent® Please）的。
“不可臆断所有药物涂层球囊具有类别效应。”
Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-2619.
五 其他
短程放射治疗 CABG 准分子激光冠状动脉成形术
支架再狭窄（ISR）的分型
• I型（局限性）：长度＜10mm,在支架内或在 支架边缘的局部
• ll型（弥漫性支架内狭窄）：长度＞10mm,不 超出支架的边缘
• III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度＞ 10mm,并且延伸到邻近的参考节段
• IV型：完全闭塞
支架内再狭窄的发生机制
• 血管内皮的损伤； • 血管平滑肌细胞增值和迁移； • 炎症反应； • 血管外基质重构； • 新生动脉内膜粥样硬化。
•必须植入外源性支架
•以聚合物作为载体，引起炎 症反应
•药物浓度均一，可完全覆 •药物仅从支架处扩散，无法
盖病变
均匀覆盖病变
双抗治疗 短
•1-3个月
•12个月
•缩短双抗治疗，降低出血 •长期双抗治疗，增加出血风
并发症风险
Байду номын сангаас
险
2018年ESC/EACTS指南强力推荐DCB用于治疗ISR
Drug-coated balloons are recommended for the treatment of in-stent restenosis (within BMS or DES). 推荐使用药物球囊治疗再狭窄(BMS和DES) ( I A )
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发；
② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或 运动试验（或等同于）缺血的客观证据；
③任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流 储备，FFR<0.80）,已 经发现血管内超声（IVUS ）最小管腔面积＜4mm2 （左主干＜6 mm2）；
支架内再狭窄
Proximal Edge